45 Всесвітня конференція зі здоров’я легень. День 1

Учора, у вівторок, 28 жовтня 2014 р., розпочалась 45-а Всесвітня конференція зі здоров'я легень. Перший день коференції був відведений пленарним засіданням, так званому "Глобальному симпозіуму по боротьбі з туберкульозом", що був організований ВООЗ. Під час симпозіуму розглядалася Глобальна стратегія ВООЗ з ТБ після 2015, а також обговорювались шляхи подальшої адаптації цієї стратегії на рівні окремих держав.

Стратегія має на меті покласти кінець глобальній епідемії з ТБ до 2035 року, та на 95% знизати смертність, асоційовану з ТБ, знизити захворюваності на туберкульоз на 90% та зменшити катастрофічні витрати для родин, в яких один із членів родини хворіє на ТБ. Основні заходи в рамках стратегії реалізовуватимуться в рамках трьох стовпів:

1. Інтегровані послуги, орієнтовані на пацієнта, і профілактика

2. Сміливі політики та підтримуючі системи

3. Активні дослідження та інновації.

Реалізувати цю амбітну глобальну стратегію можна лише за умови, що кожна країна орієнтуючись на цілі стратегії, прилаштує її під власні особливості. Тож учасники конференції упродовж цього дня обговорювали різні підходи та нестандартні заходи, що застосовуються у ріхних регіонах Земної кулі державами, громадами, бізнес-партнерами та донорськими структурами, доводячи, що не існує нічого неможливого і навіть амбітні цілі глобальної стратегії з подолання туберкульозу повинні і можуть бути досягнуті.

Сесію відкрив Міністр Індії з питань охорони здоров’я та сім’ї д-р Харш Вардан (Harsh Vardhan). Індія має найбільший тягар ТБ у світі. Незважаючи на масову бідність і обмежені ресурси системи охорони здоров'я, індійська національна програма боротьби з ТБ розробила сучасні стандарти діагностики ТБ, лікування протитуберкульозними препаратами доведеної якості, профілактики та реєстрації у електронному реєстрі ТБ. Будучи найбільшим виробником протитуберкульозних препаратів у світі, Індія вкрай зацікавлена у покращенні системи забезпечення якості протитуберкульозних препаратів та розвитку виробництва генериків.

Представник ВООЗ Кетерін Флойд (Katherine Floyd) повідомила учасників конференції щодо поточних успіхів у реалізації контролю за ТБ у світі.

Кетерін представила останні світові данні з ТБ на тлі реалізації Цілей розвитку тисячоліття. На сьогодні, ціль зменшення захворюваності на ТБ досягнуто, втім мета щодо зниження поширеності ТБ, незважаючи на 41% зниження з 1990 року, досі не виконана. Що стосується рівня смертності, ціль 2015 р. є досяжною.

Система звітності покращилася в таких країнах з високим тягарем ТБ, як Індонезія і Нігерія, що призвело до збільшення рівня захворюваності. Водночас зростає CI (довірчий інтервал) захворюваності на ТБ, зокрема МРТБ, що може вказувати на недостатню точність ТМЧ (тест на медикаментозну чутливість) і даних щодо МРТБ.

Аналізуючи оціночну кількість зареєстрованих випадків МРТБ у 2013 році, Кетерін Флойд підкреслила, що 60% з цих випадків було зареєстровано у топ-5 країнах: Індія, Китай, Росія, Пакистан та Україна.

Про прогрес у веденні випадків МРТБ свідчать наступні данні: майже в три рази зросло виявлення випадків ТБ у 2009-2013 (з 53000 до 136000 випадків), майже в три рази збільшилося лікування протягом того ж періоду (31,000-97,000). Водночас, з 2011 року збільшився розрив між виявлення та початком лікування. На сьогодні, 55% від оціночної кількості випадків ТБ не виявлені, а 2/3 з них не почали лікування.

Успіх лікування серед хворих на МРТБ, виявлених у 2011 році, все ще залишається низьким (48%), але в п'яти країнах з високим тягарем ТБ (Ефіопія, Казахстан, М'янма, Пакистан і В'єтнам) рівень успішного лікування перевищує 70% (в Україні успішність лікування МРТБ становить близько 30% ).

Охоплення АРТ пацієнтів з TB/ВІЛ збільшилося у світі від 60% до 70%.

У 2013 році значно збільшилося охоплення ЛЖВ профілактичним лікування ізоніазидом. З 2011 року абсолютне число ЛЖВ, які отримали профілактичне лікування іоніазидом, збільшилося на 30%.

Більше інформації щодо останніх новин у сфері контролю за ТБ  можна знайти у звіті ВООЗ за 2013 р.: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/. 

Світовий посол зі СНІДу та Голова ПЕПФАР у 2009-2013 Ерік Гусбі ( Eric Goosby ), Каліфорнійський університет, Сан-Франциско (UCSF) розповів про роль світової дипломатії у галузі охорони здоров'я у впровадженні Глобальної стратегії з ТБ -2015. Він охарактеризував переваги і недоліки кожної з чотирьох засад так званої «табуретки» охорони здоров’я. Кожна ніжка цієї "табуретки" не є ідеальною: уряд сприяє легітимності та сталості, але йому бракує потужності; приватний сектор є ефективним, швидко реагує та сприяє впровадженню ноу-хау,втім не має бажання поділитися своїм досвідом та створити глобальні суспільні блага; наукова спільнота нарощує свій потенціалу, критикує та ділиться винесеними уроками та досвідом по всьому світу, але є проблеми з дотриманням термінів, ефективністю та впровадженням ноу-хау; місцева громада та громадянське суспільство в якості ключових гравців в системі охорони здоров'я мають привести свою діяльність у відповідність до пріоритетів держави та приватного сектору, та у кінцевому підсумку будуть задіяні до розбудови стійкості будь-яких рішень у галузі охорони здоров'я.

«Існує багато установ, які працюють лише на одній ніжці цієї «табуретки» охорони здоров’я, деякі організації працюють на двох. Втім потрібні всі чотири ніжки «табуретки» охорони здоров’я для впровадження системних змін, які не просто будуть допомагати одному пацієнту, а слугуватимуть моделлю, що сприятиме розповсюдженню таких змін», – сказав Посол Ерік Гусбі.

Представник ВООЗ д-р Нут Лоннрот (Knut Lonnroth) представив програму подолання ТБ: системні заходи для країн з низьким рівнем захворюваності. Він охарактеризував епідеміологічну ситуацію в країнах з низьким рівнем захворюваності на відміну від країн з високим рівнем захворюваності за такими критеріями: висока концентрації в групах ризику, низький рівень передачі, вплив міграції, і що важливо для неактивного ТБ, більш сильні системи охорони здоров'я, але менше видимості та інформації щодо ТБ.

Якщо ми досягнемо успіху у реалізації Стратегії 2015, дедалі більше країн ставатимуть країнами з низьким рівнем захворюваності в майбутньому (55?). Досвід країн з низьким рівнем захворюваності на ТБ та досвідом у веденні випадків захворювання можна використати в системі боротьби з туберкульозом в Україні. Наприклад, сфокусовані презентаційні втручання в групах ризику, поліпшення раннього виявлення ТБ для подолання бар'єрів, пов’язаних з доступом до медичних послуг, оптимізовані результати для вирішення проблем з розвитком прихильності до лікування.

Підходи до скринінгу також можуть бути включені у програму боротьби з ТБ в Україні, зокрема:

• відстеження контактів,

• управління спалахом ТБ,

• розгляд і встановлення пріоритетів щодо інших скринінгових заходів на основі мапування груп ризику та оцінки вигод, ризиків і витрат,

• моніторинг ефективності програми і політик скринінгу.

 Д-р Ібрагім Абубакар ( Ibrahim Abubakar ) та д-р Сара Андерсон ( Sarah Anderson ) презентували англійській досвід ведення туберкульозу. Для українського контексту найбільш цікавим був той факт, що в усіх європейських столицях захворюваність на туберкульоз є в 3-5 разів вищою у порівнянні з загальним рівнем по країні. Це слід взяти до уваги, оскільки в столиці України м. Київ рівень захворюваності є вдвічі нижчим, аніж по країні. Тому ці дані вказують на величезну кількість невиявлених випадків туберкульозу в столиці України.

Після вищезазначених вступних звітів був проведений огляд найбільш значимих досягнень в рамках кожного з чотирьох стовпів Стратегії ВООЗ до 2015 року.

 

В рамках Стовпа 1: Інтегрований догляд, зорієнтований на пацієнта, та профілактика були представлені наступні звіти:

Катарина Боме (Catharina Boehme), Фонд інноваційної нової діагностики (FIND) презентувала огляд існуючих методів швидкої діагностики туберкульозу та тих, які знаходяться в стадії розробки. Зокрема, нещодавно японські винахідники представили автоматичні лінійні проби, які на сьогодні проходять клінічні випробування. Очікується, що до 2018 року буде запроваджено тест секвенції ДНК у рутинну практику діагностики туберкульозу, а поява надійного інструменту для диференціації латентного та активного туберкульозу очікується не раніше 2020 року.

Ернесто Харамільо (Ernesto Jaramillo), ВООЗ, охарактеризував модель догляду, зорієнтовану на пацієнта, та наголосив на необхідності переходу від стаціонарної до амбулаторної моделі лікування чутливого туберкульозу та навіть туберкульозу з медикаментозною резистентністю. Він сказав: «Чи справді є необхідність госпіталізувати пацієнта на два роки, тоді як належний догляд – це все, що йому потрібно?» На жаль, на сьогодні частота госпіталізації хворих на туберкульоз у країнах Східної Європи знаходиться в межах від 27% до 100 %.

Під час презентації Національної програми боротьби з туберкульозом Таджикистану доповідач відмітив, що у 2013 році госпіталізація хворих на чутливий туберкульоз та туберкульоз з медикаментозною резистентністю у Таджикистані зменшилася з 80% у 2008 році до 50%, рутинно впроваджується тестування методом GenXpert MTB/RIF, а кількість зареєстрованих випадків туберкульозу з медикаментозною стійкістю збільшилася удвічі. Зміна правил госпіталізації хворих на туберкульоз збільшила економічну доцільність догляду. Питання фінансування непрямих витрат через соціальні служби знайшло стале вирішення за умови залучення місцевих органів влади.

В доповіді про ведення латентного туберкульозу д-р Хайлейзус Гетаун (Haileyesus Getahun), ВООЗ, представив наступні рекомендації щодо тестування на латентний туберкульоз: проби гамма-інтерферону не повинні заміняти туберкулінову шкірну пробу у країнах з низьким ВНД. Можна застосовувати наступні варіанти медикаментозної профілактики:

-       ізоніазид 6 місяців

-       ізоніазид 9 місяців

-       Схема з ріфапентином + ізоніазид 3 місяці

-       Ізоніазид + ріфампіцин 3 – 4 місяці

-       Тільки ріфампіцин 3 – 4 місяці

Щодо двох останніх варіантів, думки членів експертної панелі розділилися порівну, отже, ці схеми не рекомендовано до широкого застосування. Схема профілактики ізоніазидом протягом 9 місяців продемонструвала найвищу ефективність (відносний ризик настання туберкульозу становив 0.44). Гепатотоксичність усіх вищезазначених схем низька.

Все ще не було розроблено рекомендацій по профілактиці захворювання на мультирезистентний туберкульоз. Однак експертна панель погодилася з тим, що слід надавати перевагу ретельному клінічному спостереженню та моніторингу пацієнта на предмет виявлення активного туберкульозу протягом не менше 2 років перед проведенням медикаментозної профілактики.

Не було заявлено про значний зв’язок між ризиком медикаментозної резистентності та медикаментозною профілактикою туберкульозу. Відносний ризик медикаментозної профілактики ізоніазидом становив 1.12 (95% ДІ 0.41-3.08). Однак, експертна панель погодилася на необхідності виключення активного туберкульозу усіма доступними методами дослідження як передумові медикаментозної профілактики.

Стовп 2:  Сміливі політики та системи підтримки був представлений д-ром Віорель Солтан (Viorel Soltan),  Центр медичної політики та досліджень, Молдова «Зменшення катастрофічної вартості лікування для пацієнта за допомогою загального медичного страхування та соціального захисту» та д-ром Лін Віанзон (Lyn Vianzon), Міністерство охорони здоров’я, Філіппіни «Питання протимікробної резистентності в рамках національної програми по контролю за туберкульозом». Д-р Лін Віанзон презентувала ситуацію з медикаментозною резистентністю, що має місце на Філіппінах, з точки зору медичного працівника, дистриб’ютора фармакологічних препаратів та пацієнта. Фармацевтичні препарати призначаються неправильно. Фармацевтичні компанії надають власні рекомендації, керуючись інтересами маркетингу, попри доказові практики, а пацієнти часто вдаються до самолікування. Хоча вже були зроблені деякі кроки у напрямку покращення призначення медикаментів, фармацевтичного ринку та санпросвітроботи, залишаються серйозні прогалини в усіх трьох напрямках. Ці причини медикаментозної резистентності в Україні ще не вивчалися, але обмежений нагляд за роботою лікарів-фтизіатрів, огляд фармацевтичної політики, а також поведінка українців при зверненні за медичною допомогою вказують на те, що Україна може мати схожі результати.

Доповідь по Стовпу 3:  Посилення досліджень та іновації Крістіан Лієнгардт (Christian Lienhardt), ВООЗ, представив нещодавно розроблений пакет впровадження політики ВООЗ для запровадження нових протитуберкульозних препаратів (2014) http://www.who.int/tb/publications/global_report/gtbr14_supplement_web_v3.pdf?ua=1 Нещодавно були опубліковані експертні огляди принципово нових протитуберкульозних препаратів бедаквіліну та деламаніду (січень 2013 р. та квітень 2014 р., відповідно), в результаті чого були розроблені тимчасові керівництва по використанню цих препаратів. Але найбільш зворушливою була промова д-ра Дален фон Дельфт (Dalene von Delft), TB PROOF, сімейного лікаря з Голландії, яка вилікувалася від МРТБ. Вона вилікувалася від туберкульозу лише завдяки участі в дослідженні бедаквіліну та деламаніду. Від імені усіх хворих на туберкульоз вона зазначила, що будь-який ризик побічних ефектів цих препаратів нівелюється можливістю вилікуватися від хвороби.

Перший день завершила прекрасна церемонія вручення премії Кохона. Голова Фонду Кохон Кім Доо-Хіун (Kim Doo-Hyun) з Південної Кореї та Виконавчий секретар Партнерства Зупинимо туберкульоз Лучіка Дітіу (Lucica Ditiu) передали премію Кохона на суму 65000 дол. США НУО з Ефіопії.