Модель амбулаторного ведення випадків туберкульозу, що впроваджується в м.Кривий Ріг

Family doctors office in Kryvyy Rih

З 2012 року, за технічної підтримки Проекту USAID «Посилення контролю за туберкульозом в Україні», фтизіатрична служба м.Кривий Ріг працює над впровадженням амбулаторної моделі ведення туберкульозу, залучаючи до процесу заклади первинної медико-санітарної допомоги, СНІД-центр та громадські організації. 

Проект, зокрема, підтримує участь медичних спеціалістів області в навчальних заходах з контролю за туберкульозом, в т.ч. участь у міжнародному тренінгу в м.Томск, надає технічну допомогу в розробці документації та в адвокації змін перед місцевою владою, проводить дослідження економічної ефективності амбулаторних послуг, допоміг у організації інформаційної кампанії тощо.

Напрацьований за цей період досвід, безумовно, може бути корисним і для інших регіонів, що працюють над покращенням системи протитуберкульозних послуг. Пропонуємо вам додкладніше ознайомитись із описом моделі, що запроваджується у м.Кривий Ріг.

ВСТУП

Особливості міста Кривий Ріг:

  • географічна:
    • а) протяжність 126 км
    • б) розташування поряд областей з більш високим рівнем захворюваності на ТБ ніж в м.Кривий Ріг (Херсонська, Кіровоградська і Миколаївська);
  • населення міста 680 тис чол. (за даними останнього перепису). Але, має місце достатня кількість прибулих за рахунок міграції. І, як результат, велика кількість людей без визначеного місця проживання;
  • велика кількість біженців із зони бойових дій;
  • щорічне прибуття до міста осіб, звільнених з місць позбавлення волі;
  • високий рівень споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) та ВІЛ-позитивних (у той час, коли учасниками програми замісної підтримуючої терапії (ЗПТ) «Метадоном» в Криму на період анексії перебувало 800 осіб, у м.Кривий Ріг нараховувалось близько 700 учасників програми ЗПТ);
  • екологічний фактор: у зв’язку з розвинутою металургійною, гірничодобувною та гірничозбагачувальною промисловістю, місто Кривий Ріг посідає 2 місто серед міст України, як зона екологічного лиха;
  • розвинута промисловість і, як наслідок, наявність медичних пунктів різних форм власності, тощо.

З 1997 року рішенням виконкому Криворізької міської ради, у зв’язку з ростом захворюваності на ТБ у місті Кривий Ріг, була прийнята низка рішень щодо створення штабу по боротьбі з захворюваністю на ТБ при управлінні охорони здоров’я виконкому міськради, головою якого був призначений начальник управління охорони здоров'я виконкому міської ради, а членами штабу – його заступники, завідувач міським інформаційно-аналітичним відділом медичної статистики, завідувач епідеміологічним відділом міської СЕС, головні фахівці УОЗ та позаштатні спеціалісти.

Була створена Координаційна рада, головою якої є один із заступників міського голови. Членами Координаційної ради є керівники підрозділів виконкому міськради (управління соціального захисту, служба у справах сім'ї і молоді, фінансового управління і управління екології) та міської СЕС, представники фтизіатричної служби, СНІД центру, наркологічної служби. На робочі засідання штабів та Координаційних рад запрошуються  представники НУО, Товариства Червоного Хреста, ЗМІ, промисловості, ін.

Під час початку роботи Координаційної ради та штабу по боротьбі з ТБ всі лікувально-профілактичні заклади перебували у підпорядкуванні виконкому міськради м.Кривий Ріг. У 2003 році на виконання Національної програми по боротьбі з захворюваністю на ТБ Дніпропетровською ОДА було прийняте рішення щодо зміни підпорядкування ряду лікувальних закладів Дніпропетровської області. Згідно з цим рішенням, лікувальні заклади, які надають медичну допомогу хворим на ТБ та ВІЛ-інфекцію/СНІД стали закладами обласного підпорядкування. Незважаючи на зміну підпорядкування вищезазначених лікувальних закладів, залишилося розуміння того, що тільки при налагодженій взаємодії між закладами різних підпорядкувань можна надавати якісну медичну допомогу. Тому на теперішній час керівники лікувальних закладів міста міського і обласного підпорядкування, які дотичні до виявлення, лікування на амбулаторному етапі хворих на ТБ, реабілітації та їх соціального супроводу беруть активну участь у роботі Координаційної ради і штабу по боротьбі з ТБ. Вони приймають сумісні рішення, що впливають на покращення епідеміологічної ситуації в місті.

Крім того, результати роботи міської Координаційної ради та штабу по боротьбі з ТБ заслуховуються на засіданнях Координаційної ради при Дніпропетровській ОДА,  головою якої є заступник губернатора.

З 2005 року в рамках подолання епідемії ТБ в Україні між Департаментом Дніпропетровській ОДА та ВООЗ була підписана угода щодо впровадження ДОТС-стратегії у трьох регіонах області: сільських Криворізькому і Широківському районах та в м.Кривий Ріг (Жовтневий район). В той же час координаційним центром впровадження ДОТС-стратегії було визначено місто Кривий Ріг. За підтримки виконкому міськради та керівників лікувальних закладів в подальшому впровадження вищезазначеної стратегії було поширено на всі райони міста.

З 2012 року згідно наказу МОЗ України щодо проведення реорганізації медичної допомоги у пілотних регіонах України, медичні заклади у м.Кривий Ріг реорганізовано відповідно до обсягу надання медичної допомоги.

У переліку «Заходів щодо виконання «Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2012-2016 роках», затвердженої Законом України від 16.10.2012 року №5451 – VI в рамках  міської міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 2013-2016 роки по місту Кривий Ріг є розділ заходів протидії захворюванню на ко-інфекцію (туберкульоз/ВІЛ-інфекцію/СНІД).

 

ОРГАНІЗАЦІЯ ВИЯВЛЕННЯ ПАЦІЄНТІВ З ПІДОЗРОЮ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ В ЗАКЛАДАХ ПЕРВИННОЇ МЕДИКО-САНІТАРНОЇ ДОПОМОГИ

Дніпропетровська область стала одним з пілотних регіонів, в якому у 2012 році розпочато реорганізацію галузі охорони здоров’я. У результаті реорганізації, стаціонари продовжили надавати вторинну медичну допомогу та перейшли у підпорядкування Департаменту охорони здоров’я (обласний бюджет). В цих закладах другого рівня залишилися фахівці, обладнання, які були задіяні у діагностиці та лікуванні хворих на ТБ. Поліклініки були реорганізовані в центри первинної медико-санітарної допомоги (міський бюджет). Для узгодження надання допомоги жителям міста закладами з різним рівнем підпорядкування та джерелами фінансування була проведена  нарада міського голови м.Кривий Ріг, начальника УОЗ міста, начальника фінвідділу та голови Дніпропетровського обласної ради, директора Департаменту ОДА. Було прийнято рішення про те, що рентгенологічне обстеження, ряд клініко-лабораторних обстежень (в тому числі і аналіз мокротиння на КСБ) проводиться на базі ЛПЗ, які підпорядковані Департаменту ОДА та за рахунок коштів обласного бюджету. Також був створений наказ Управління охорони здоров’я м.Кривий Ріг № 53 від 29.03.2012 року «Про створення кабінетів контрольованого лікування хворих на туберкульоз на амбулаторному етапі при ЦПМСД міста».

Надання допомоги хворим на первинному рівні відбувається відповідно до існуючого алгоритму. Виявлення пацієнта з підозрою на ТБ починається з реєстратури. При зверненні хворого з кашлем, який триває понад 2 тижні, до ПМСД, співробітник реєстратури направляє хворого до кабінету, де в період епідемії приймають хворих на грип. У разі відсутності там лікаря, співробітник реєстратури викликає лікаря з дільниці, до якої відноситься хворий. Після огляду хворого лікарем (з урахуванням вимог інфекційного контролю з ТБ) за необхідності хворому призначається аналіз мокротиння на КСБ і рентгенологічне обстеження. Вдруге хворий з’являється до лікаря в той самий кабінет, де отримує інформацію про результати обстеження і подальшу тактику ведення хворого відповідно до раніше розробленого сумісно з фтизіатричною службою алгоритму (додаток №2).  

Але, вищезазначений алгоритм виявлення пацієнта з підозрою на ТБ має місце не у всіх закладах ПМСД. Перешкодою впровадженню алгоритму є те, що ряд амбулаторій розташовані в житлових будинках та розраховані на 1-3 лікарів. У цих амбулаторіях відсутня реєстратура і хворих приймають в порядку черги або за попереднім записом. Також приміщення АЗП-СМ не дозволяє створити окремий пункт збору мокротиння відповідно до нормативів, а використати прилеглу територію не дозволяють етичні норми та негативне ставлення мешканців будинку. Тому, в той час як у місті функціонують 29 АЗП-СМ, при них відкрито тільки 17 пунктів збору мокротиння.  Хворі з цих АЗП-СМ направляються для здачі мокротиння до Центру ПМСД.

З метою оптимізації взаємодії між дільничними фтизіатрами та ЗП-СЛ, на черговому засіданні міського штабу по боротьбі з ТБ в 2009 році було затверджено уніфіковану форму «Направлення на консультацію в тубдиспансер» (додаток №3). Потім форма була доведена до відома головних лікарів лікувально–профілактичних закладів з обслуговування дорослого населення.

Незважаючи на те, що як і кожне нововведення, лікарі первинної медичної ланки сприйняли форму без особливого ентузіазму, згодом вони стали нею активно користуватися. Адже форма допомагає дотриматися алгоритму обстеження пацієнта з підозрою на ТБ та налагодити зворотній зв’язок між представниками первинної медичної та фтизіатричної служб. За допомогою форми лікарі мають можливість відслідкувати, чи з’явився пацієнт з підозрою на ТБ на консультацію до фтизіатра, чи ні. На другий/третій день після направлення пацієнта до фтизіатра, лікар чи сестри загальної медичної практики дзвонять в тубзаклад з метою переконатись, що пацієнт з’явився на прийом до фтизіатра. Це стало рутинною практикою. Щонеділі, після проведення аналізу направлень на консультацію в тубдиспансер, завідувачами диспансерних відділень готуються та направляються листи з дефектурою головним лікарям ПМСД та узагальнена інформація начальнику УОЗ міста. Форма подання інформації довільна.

З метою моніторингу маршруту пацієнтів з підозрою на ТБ і хворих на ТБ, які виписані зі стаціонарів з цілодобовим перебуванням та переведені на амбулаторний етап лікування, розроблений та функціонує механізм відслідковування. Щоденно, до 9:00, тубдиспансер електронною поштою надає інформацію до УОЗ міста  щодо кількості направлених на консультацію з АЗП-СМ та про консультованих у тубдиспансері за попередній день. Ця інформація розміщується на сайті УОЗ. Щоп’ятниці до 9:00 тубдиспансер направляє до УОЗ міста електронною поштою узагальнену інформацію щодо кількості направлених на консультацію з АЗП-СМ та про консультованих у тубдиспансері (форма №028/о), кількості пролікованих хворих в стаціонарі та виписаних на амбулаторне лікування до АЗП-СМ (форма №027/о) в розрізі по кожному ЛПЗ, та кількості переданих повідомлень про захворювання на ТБ в занедбаній стадії на первинну ланку (форма №089/о) (додаток №4) за попередній тиждень. Ця інформація розміщується на сайті УОЗ.

Оскільки в наказі МОЗ України від 21.12.2012 року №1091 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при туберкульозі» контрольоване лікування не було зазначене як обов’язкове, проект USAID «Посилення контролю за туберкульозом в Україні» рекомендував закріпити обов’язковість ДОТ в локальних протоколах. На основі «Методичних підходів до розробки локальних медико-технологічних документів в закладах первинної медичної допомоги», що розроблені за підтримки проекту USAID, в усіх закладах первинної медичної допомоги (ПМД) міста були розроблені локальні протоколи та клінічні маршрути пацієнтів, які впроваджували ДОТ.

 

ОРГАНІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ТБ НА АМБУЛАТОРНОМУ ЕТАПІ В ЗАКЛАДАХ ПМСД

У м.Кривий Ріг функціонує 29 АЗП-СМ; на їх базі створено 13 ДОТ-кабінетів. У тих АЗП-СМ, де через недостатню кількість хворих було недоцільно відкривати окремі ДОТ-кабінети, АЗП-СМ обмежились наданням ДОТ-послуг сімейним лікарем чи медсестрою.

Нормативною основою для такої організації ДОТ-послуг стали:

-     розпорядження кабінету міністрів України від 24.06.2006 № 354-р «Про схвалення Концепції МОЗ України Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007–2011 роках»;

-     наказ МОЗ України від 07.12.2009 № 927 «Про затвердження Положення про кабінети контрольованого лікування хворих на туберкульоз на амбулаторному етапі»;

-     наказ МОЗ від 25.05.2006  № 318 «Про затвердження Протоколу по впровадженню DOTS – стратегії в Україні»;

-     розпорядження Головного УОЗ Дніпропетровської ОДА №187 від 17.04.2007 «Про поширення програми ВООЗ із впровадження в Дніпропетровській області адаптованої ДОТС-стратегії» (додаток №6), наказ управління охорони здоров’я від 29.03.2012 № 53 «Про створення кабінетів контрольованого лікування хворих на туберкульоз на амбулаторному етапі при ЦПМСД міста»;

-     наказ управління охорони здоров’я виконкому Криворізької міської ради № 70 від 25.04.2013 «Про внесення змін до наказу управління охорони здоров’я виконкому міськради від 29.03.2012 № 53 «Про створення кабінетів контрольованого лікування хворих на туберкульоз на амбулаторному етапі при ЦПМСД міста» (додаток №7).

Передання протитуберкульозних препаратів (ПТП) для контрольованого лікування хворих на ТБ на амбулаторному етапі проводиться згідно з вимогами наказу МОЗ України від 26.03.2003 №136 «Про порядок відображення в обліку операцій з централізованого постачання матеріальних цінностей», наказу ГУОЗ від 25.01.2013 №108 «Щодо обліку матеріальних цінностей, які надходять до області шляхом централізованого постачання» (додаток №8) та наказу УОЗ виконкому Криворізької міської ради № 28 від 14.07.2014 «Про внесення змін до наказу управління охорони здоров’я виконкому міськради від 25.04.2013 №70 «Про створення контрольованого лікування хворих на туберкульоз на амбулаторному етапі при центрах первинної медико-санітарної допомоги міста» (додаток №9).

Передання ПТП до ДОТ-кабінетів здійснюється за таким алгоритмом:

Диспансерні відділення №1 та №2 готують три екземпляри заявки на отримання і передачу ПТП до ДОТ-кабінетів  закладів ПМСД (додаток №10). Заявки повинні бути завірені підписом матеріально відповідальних осіб (старших медичних сестер відділень). Бухгалтер, який  відповідає за медикаменти централізованого та гуманітарного постачання, на виконання вищевказаних наказів подає накладну та авізо на заявлені медикаменти старшим медсестрам диспансерних відділень. Один екземпляр заявки залишається у бухгалтера.

На підставі отриманих документів та заяви на отримання і передачу ПТП до ДОТ-кабінетів, старші сестри медичні отримують протитуберкульозні препарати у фармацевта. Другий екземпляр заявки залишається у фармацевта. Дільничні медичні сестри отримують у старшої медсестри накладну, авізо, третій екземпляр заявки та медикаменти, які передають матеріально відповідальним особам ЦПМСД. Матеріально відповідальні особи ЦПМСД після перевірки відповідності переданих медикаментів супроводжуючим документам, завіряють документи особистим підписом та печаткою закладу. Один екземпляр документів з довіреністю на отримання ПТП повертається дільничній медичній сестрі тубзакладу. Після чого бухгалтерія ЦПМСД ставить на облік отримані медикаменти. Щомісячно 25-го числа бухгалтерія ЦПМСД надає акт списання ПТП до бухгалтерії тубдиспансеру, акт надається за підписом головного лікаря та матеріально-відповідальної особи. 

У разі, якщо хворий з будь-яких причин не отримує лікування в АЗП-СМ, препарати повертаються на склад тубдиспансеру. Після отримання тубзакладом інформації щодо відриву від амбулаторного лікування хворого на ТБ, відповідальні особи ЦПМСД оформлюють авізо та накладні на залишок ПТП. Відповідальна особа ЦПМСД доставляє вищезазначені медикаменти бухгалтеру, відповідальному за медикаменти централізованого та гуманітарного постачання, і, після перевірки відповідності переданих медикаментів супроводжуючим документам, медикаменти передаються фармацевту на склад та видається довіреність на повернуті препарати. Ця операція підтверджується документально відповідно до вимог бухгалтерського обліку.

Після представлення на ЦЛКК з метою встановлення діагнозу та призначення схеми лікування, переводу в підтримуючу фазу лікування або виписки зі стаціонару з цілодобовим перебуванням в тубдиспансері, хворий з’являється на прийом до дільничного лікаря–фтизіатра. Дільничний фтизіатр проводить бесіду з хворим і з’ясовує, де хворому зручно приймати лікування, таким чином враховується місце фактичного проживання хворого. Після цього оформлюється пакет документів, до якого входять: «Направлення для продовження лікування на підтримуючий фазі в ДОТ-кабінеті» (додаток №11) та ксерокопія ТБ-01/ТБ-01 МР ТБ. Дані хворого вносяться до заявки на отримання та передачу ПТП до ЦПМСД, в якому пацієнт бажає отримувати лікування. Дільничні медичні сестри отримують у старшої медсестри диспансерного відділення накладну, авізо, медикаменти та пакет документів на хворого і передають їх матеріально відповідальним особам та медичній сестрі (згідно наказу по закладу) ДОТ-кабінету АЗП-СМ. 

Медична сестра ДОТ-кабінету АЗП-СМ щоденно, в разі отримання ПТП хворим, який перебуває на лікуванні в ДОТ-кабінеті, робить відмітку у копії форми ТБ-01, яку вона отримала від фтизіатричної служби. У разі, коли хворий з будь-яких причин не відвідує ДОТ-кабінет, медсестра АЗП-СМ за допомогою дільничної медсестри АЗП-СМ, на дільниці якої мешкає цей хворий, розшукує хворого, попередньо зателефонувавши до фтизіатричної служби та повідомивши про випадок відриву. У разі виникнення у хворого побічних реакцій на прийом ПТП, медсестра у телефонному режимі попереджає тубслужбу про те, що хворий направляється до тубдиспансеру.

Після закінчення лікування в ДОТ-кабінеті АЗП-СМ, копія ТБ-01 повертається до дільничної фтизіатричної служби. Дільнична фтизіатрична медична сестра переносить інформацію з копії ТБ-01 до оригіналу, в той же час залишаючи копію ТБ-01, яка заповнювалася відповідальною медичною сестрою ДОТ-кабінету АЗП-СМ.

У разі, коли пацієнт з підозрою на ТБ з будь-яких причин відмовляється від поїздки в тубдиспансер (відмовляється визнати той факт, що в нього запідозрили туберкульоз, немає коштів на проїзд, тощо), він має можливість отримати консультацію фтизіатра в АЗП-СМ у кабінеті для прийому хворих на грип. Фтизіатри мають фіксовані дні 1 раз на тиждень, так звані профілактичні дні. В ці дні вони відвідують закріплений за ними заклад ПМСД, в якому проводять консультації пацієнтів з підозрою на ТБ, приймають участь у спільних з лікарями та медичними сестрами ПМСД заходах, на яких розглядаються складні в діагностичному плані клінічні випадки та приймаються рішення, направлені на покращення епідеміологічної ситуації в районі, проводять санітарно-освітню роботу, складають плани роботи на наступний рік, відвідують тубвогнища. Результати роботи в профілактичні дні відображено в протоколах розбору занедбаних випадків, актах моніторингових візитів, рішеннях медичних рад, ін.

 

ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ФУНКЦІОНУВАННЯ ТУБКАБІНЕТУ ПРИ ЗАКЛАДІ ВТОРИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ (НА БАЗІ КУ «МЛ №11»)

З урахуванням протяжності м.Кривий Ріг та наявності тільки двох диспансерних відділень, які приймають пацієнтів з підозрою на ТБ, на засіданні міського штабу по боротьбі з ТБ в липні 2013 року було прийняте рішення про відкриття ще одного протитуберкульозного кабінету, на базі 11-ї міської лікарні. На прийняття позитивного рішення вплинули такі чинники:

-       у пацієнтів часто не вистачає коштів на оплату проїзду до диспансерного відділення, адже щоб дістатись до диспансеру громадським транспортом потрібно зробити мінімум дві пересадки. Цей чинник набуває особливої ваги, коли потрібно здійснити два або більше візити до диспансеру;

-       коли хворий користується транспортом загального користування, порушуються вимоги інфекційного контролю з ТБ;

-       наближення фтизіатричної допомоги до хворого на ТБ сприяє формуванню прихильності до лікування;

-       графік роботи тубкабінету повинен бути зручним для хворих;

-       у складі тубкабінету працює маніпуляційний кабінет та сім ліжок денного стаціонару, що дає змогу повноцінно лікувати хворих на ТБ та попереджати побічні дії на ПТП;

-       незважаючи на те, що в закладах первинної ланки часто зустрічається негативне ставлення до даного контингенту хворих, у місті є розуміння проблем, з якими зіштовхуються пацієнти і місто активно шукає рішення для зменшення перешкод для проведення діагностики і лікування ТБ.

Функціонує тубкабінет згідно договору оренди приміщень між КЗ «Криворізький протитуберкульозний диспансер №2» ДОР» та КЗ «Криворізька міська лікарня №11» ДОР». Згідно договору, орендна плата складає 1 копійка на рік, комунальні послуги сплачуються КЗ «КПТД №2» ДОР» згідно рахунків, які виставляються бухгалтерією КЗ «КМЛ №11» ДОР».

Тубкабінет на базі «КМЛ №11» ДОР» обслуговує 51 тис. жителів мікрорайону ЮГЗК Інгулецького району.

Співробітниками тубкабінету є працівники тубдиспансеру, які згідно чинного законодавства України отримують пільги та доплати як працівники тубдиспансерів. Тубкабінет укомплектований 1,25 ст. лікаря-фтизіатра, 1 ст. дільничної медичної сестри, 0,5 ст. медсестри маніпуляційного кабінету і 0,5 ст. молодшої медичної сестри. Оснащення тубкабінету відповідає табелю оснащення. Відкриття та функціонування тубкабінету було узгоджено з міською СЕС.

За підсумками роботи тубкабінету прийняте рішення розглянути можливість відкриття аналогічних тубкабінетів в інших районах міста. 

 

ОРГАНІЗАЦІЯ ВЗАЄМОДІЇ МІЖ ФТИЗІАТРИЧНОЮ СЛУЖБОЮ МІСТА ТА СНІД ЦЕНТРОМ

Враховуючи те, що в Кривому Розі спостерігалася велика кількість мешканців, які мали позитивний ВІЛ – статус  та те, що ця кількість в  подальшому зростала, виконком Криворізької міської ради виділив будівлю для міського центру профілактики та боротьби зі СНІДом та кошти на проведення її капітального ремонту. В 2008 році СНІД центр після проведеного капітального ремонту почав працювати в новій будівлі.

На початку зростання захворюваності на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ з’явилися  питання  налагодження взаємодії між фтизіатрами та інфекціоністами, які надавали допомогу ВІЛ-інфікованим. Задля покращення спільного ведення пацієнтів з ТБ/ВІЛ  керівниками  протитуберкульозної служби міста та СНІД центра було проведено ряд робочих зустрічей. В результаті здійснено ряд заходів, які  поліпшили обмін  інформацією між службами, із дотриманням принципів конфіденційності. Ці заходи привели до більш ефективних переадресації хворих з ТБ/ВІЛ і  спостереження, а в подальшому вплинули на показник смертності пацієнтів з ТБ/ВІЛ .

В межах проекту USAID «Посилення контролю за туберкульозом в Україні» у 2012- 2014 роках фахівці ТБ служби та СНІД центру м.Кривий Ріг  приймали участь у навчальних заходах на тему: «Основні проблеми поєднаної патології: туберкульозу та ВІЛ-інфекції, шляхи подолання»,  «Покращення якості збору мокротиння для лабораторної діагностики ТБ з елементами інфекційного контролю», «Скринінг на ТБ серед ЛЖВ, інші медичні послуги та моніторинг перенаправлення пацієнтів для діагностики та лікування ТБ», з питань інфекційного контролю з ТБ, «Формування прихильності до лікування ТБ/ВІЛ, ефективне перенаправлення. Консультування хворих із поєднаною патологією ТБ і ВІЛ» для працівників НУО. Фахівцями проекту  здійснюються менторингові візити до ТБ закладів, СНІД центру та закладів ПМД з метою надання технічної допомоги на містах.

Спочатку, до з’явлення у штаті СНІД центру фтизіатра, з метою оптимізації взаємодії та ефективної переадресації між фтизіатрами та лікарями СНІД центру, на засіданні міського штабу по боротьбі із захворюваністю на туберкульоз від 03.08.2009 було затверджено уніфіковану форму направлення на консультацію пацієнта з ТБ/ВІЛ із СНІД центру  до ОКЗ «Криворізький протитуберкульозний диспансер №2», у якому були вказані результати  обстеження на ВІЛ-інфекцію, а також  отримання АРТ (за згодою хворого). Зараз при направленні на стаціонарне лікування до тубдиспансеру зі СНІД центру хворих з ТБ/ВІЛ, їм надається коротка виписка із зазначенням інформації щодо ВІЛ-інфекції (за згодою пацієнта).

Крім того, з метою більш швидкого отримання інформації та враховуючи те, що ряд хворих на ТБ під час госпіталізації та постановки на облік у тубдиспансері не мали або не надавали інформації щодо свого ВІЛ-статусу та отримання  ними АРТ, було розроблено механізм обміну інформацією між СНІД центром та тубдиспансером. Цей механізм полягає в тому, що при госпіталізації хворого до ТБ закладу на наступний день проводився запит до СНІД центру щодо ВІЛ-статусу госпіталізованого. У той же день СНІД центр надає оперативну інформацію щодо запиту, яка містить: ВІЛ-статус, наявність реєстрації у СНІД центрі, останні результати вірусного навантаження, СД-4 та отримання АРТ. Дані стосовно запиту отримує лікар-фтизіатр, який є відповідальним по тубдиспансеру за ведення хворих на ВІЛ-інфекцію, із дотриманням вимог збереження конфіденційності.

Таким чином були отримані позитивні результати: швидше призначалися профілактика пневмоцистної та грибкової пневмоній  (флюконазол та бісептол), АРТ, а у разі отримання хворим АРВ препаратів, які у нього були на руках, здійснювався  контроль за їх прийманням. За підтримки проекту USAID «Посилення контролю за туберкульозом в Україні», в Кривому Розі з травня 2013 року почала вестися таблиця даних з моніторингу та оцінки ТБ/ВІЛ, що дає змогу покращити ефективність перенаправлення пацієнтів з ТБ/ВІЛ та провести оцінку якості наданих послуг.

Підключились НУО, які працюють в цьому напрямку, для надання психологічної та медикаментозної допомоги, відновлювались загубленні документи. Соціальними працівниками служби у справах сім’ї та молоди міськвиконкому оформлювалась матеріальна допомога та реєстрація у місті, яка вкрай необхідна при оформленні документів на МСЕК.

Були також труднощі з визначенням того, хто та де повинен обстежувати ЛЖВ на ТБ, а саме проводити дослідження мокротиння на КСБ,  пробу Манту 2ТО, рентгенологічне обстеження, тощо. В зв’язку з тим, що у цих людей знижений або відсутній імунітет, фтизіатри запропонували проводити вищевказані обстеження в ЛПЗ за місцем мешкання хворих або у СНІД центрі. На теперішній час хворі на ВІЛ-інфекцію скеровуються для обстеження на ТБ до закладів загальної лікувальної мережі. Завдяки адвокації проектом USAID «Посилення контролю за туберкульозом в Україні» використання скринінгового анкетування на ТБ серед ЛЖВ, у СНІД центрі при кожному візиті до лікаря ВІЛ-інфіковані пацієнти заповнюють цю анкету, що дозволяє раніше виявити ТБ.

В зв’язку з тим, що, незважаючи на неодноразові письмові звернення до ГУОЗ ОДА, в штатному розкладі СНІД центру була відсутня посада лікаря-фтизіатра (як консультанта), адміністрація тубдиспансеру закріпила за СНІД центром лікаря-фтизіатра, який проводе прийом та консультацію хворих безпосередньо в СНІД центрі в закріплені дні 2 рази на тиждень (вівторок та п’ятницю). Це дозволило покращити доступ ЛЖВ до медичних послуг з ТБ/ВІЛ: під час консультацій лікар – фтизіатр призначає проведення діагностичних заходів (мікроскопічне дослідження мокротиння на КСБ, проба Манту 2 ТО, рентгенологічне обстеження, ЗАК, тощо), проводе їх оцінку, призначає та контролює проведення профілактичного лікування ТБ, попереджає розвиток побічних дій на ПТП. З 2012 року у СНІД центрі у штаті з’явилася посада лікаря фтизіатра.

СНІД центр самостійно, але за допомогою тубслужби, почав складати замовлення та отримувати (централізовано з обласного протитуберкульозного диспансеру) ізоніазид для проведення хіміопрофілактики ТБ. Таким чином послуги з профілактики ТБ серед ЛЖВ були інтегровані у роботу СНІД центру та доступ ЛЖВ до ПЛІ значно покращився.

Розуміючи, що кількість хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ буде в подальшому збільшуватися, враховуючи епідеміологічну ситуацію щодо ТБ та ВІЛ-інфекції у місті,  та взявши до уваги рекомендації ВООЗ щодо необхідності 100% обстеження на ВІЛ-інфекцію хворих на туберкульоз у регіонах з високими епідемічними показниками на ТБ, тубдиспансер взяв участь у проекті  «Розширення доступу уразливих груп населення до консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію із застосуванням швидких тестів» під патронатом Благодійного Фонду Б.Клінтона. В 2008 році лікарі фтизіатри та медичні сестри протитуберкульозного диспансеру (5 осіб) пройшли навчання з консультування та тестування на ВІЛ-інфекцію в рамках цього проекту. Це надало можливість швидкого скринінгового тестування на ВІЛ інфекцію хворих на ТБ та у разі виявлення ВІЛ – інфекції, своєчасному початку АРТ.

З 2012 року в тубдиспансері введено в штатний розклад 0,5 ставки лікаря-інфекціоніста. Але, у зв’язку з кадровими проблемами у місті, ця посада по теперішній час є вакантною. Для проведення консультацій хворих на ТБ/ВІЛ, які знаходяться на стаціонарному лікуванні в тубдиспансері, за цим закладом був закріплений лікар-інфекціоніст СНІД центру, який здійснює виїзні консультації у тубдиспансер 2 рази на тиждень у фіксовані дні. Крім того, у зв’язку з наявністю в тубзакладі дитячого відділення на 30 ліжок, серед дітей та підлітків  якого були нечисленні випадки захворювання на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, їх консультував та призначав лікування дитячий інфекціоніст СНІД центру.

У зв’язку з тим, що потреби хворих на ТБ/ВІЛ в призначенні АРТ щорічно зростали, СНІД центр був не в змозі забезпечувати всіх препаратами АРТ. Тому на початку 2013 року СНІД центр звернувся до МОЗ України з пропозицією відкриття на базі протитубдиспансеру сайту з призначення АРТ та отримування препаратів АРТ безпосередньо тубзакладом та централізовано за розподілом МОЗ України.  Саме це з червня 2013 року дало змогу призначати АРТ не тільки за рахунок препаратів з міського СНІД центру, а й отриманих централізовано. 

Під час роботи сайту 2 лікаря-фтизіатра та 2 медичні сестри тубслужби пройшли навчання з питань призначення АРТ та ведення хворих на ТБ/ВІЛ, які отримують АРТ. На теперішній час на сайті отримують АРТ 58 хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ. Спостереження за ними здійснюють співробітники тубслужби, які пройшли навчання на курсах, під курацією лікаря-інфекціоніста СНІД центру. За 7 діб до виписки зі стаціонару лікар-фтизіатр, який відповідає по закладу за ведення хворих з ко-інфекцією, отримує інформацію про хворого. Після уточнення схеми ВААРТ, доз, ін., відповідальний лікар робить заявку на подовження терапії в СНІД центрі. Для доставки терапії зі СНІД центру до тубдиспансеру притягуються рідні хворого, а за відсутністю – волонтери НУО. Тільки після отримання препаратів ВААРТ, хворий виписується із тубзакладу та переводиться на амбулаторне лікування за містом мешкання. Надалі препарати ВААРТ хворий отримує у СНІД центрі.

Крім того, лікаря СНІД центру було введено до складу міського ЦЛКК з ТБ, на якому розглядаються випадки на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ та вирішуються питання щодо термінів призначення АРТ. Це дозволяє якомога раніше призначати та починати АРТ.

Завдяки впровадженим заходам охоплення АРТ хворих з ТБ/ВІЛ зросло в 2013 році у порівнянні з 2012 роком  з 39% до 78%.

Питання смертності пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ, незважаючи на те, що цей показник почав знижуватися, залишається гострим. У зв’язку з цим було створено міську комісію, яка розглядає причини смерті хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ. У склад комісії, крім фахівців управління охорони здоров’я, входять члени ЦЛКК з ТБ та інфекціоністи СНІД центру. Завдяки роботі комісії розбіжностей в установленні посмертних діагнозів та реєстрації діагнозів на теперішній час немає, а аналіз причин смерті пацієнтів з ТБ/ВІЛ дає можливість визначити та усунути недоліки в наданні медичних послуг.

 

ОРГАНІЗАЦІЯ ВЗАЄМОДІЇ МІЖ ФТИЗІАТРИЧНОЮ СЛУЖБОЮ МІСТА ТА НУО, ТОВАРИСТВОМ ЧЕРВОНОГО ХРЕСТА УКРАЇНИ

У місті Кривий Ріг фтизіатрична служба тісно співпрацює з БФ «Громадське здоров’я» та Криворізьким відділенням Всеукраїнської мережі людей, які живуть з ВІЛ (далі – ЛЖВ). Незважаючи на те, що ці організації основою своєї роботи вважають надання допомоги хворим на ВІЛ/СНІД, споживачам ін’єкційних наркотиків (СІН), стимуляторів, не ін’єкційних наркотиків (СНН), жінкам комерційного сексу (ЖКС) та чоловікам, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ), було досягнуто згоди щодо залучення цих НУО до протитуберкульозної допомоги представникам зазначених вище груп ризику.

Наприкінці 2012 року була досягнута «Угода про спільну діяльність з медико-соціального супроводу та формування прихильності до лікування ТБ» між обласною організацією Товариства Червоного Хреста України (ТЧХУ) та «КПТД №2», згідно якої співробітники Червоного Хреста проводять контрольоване лікування хворим на ТБ в ПФ без бактеріовиділення на амбулаторному етапі з 2012 року. Дана угода щорічно оновлюється (додаток №12). Дільничні фтизіатри направляють на лікування під контролем медсестри (волонтера) ТЧХУ хворих, які відповідають «вимогам до взяття хворого на медико-соціальну підтримку Товариства Червоного Хреста України» (додаток №13).

Якщо хворий на ТБ відмовляється від лікування в ДОТ-кабінеті при АЗП-СМ та погоджується на лікування під контролем медсестри (волонтера) Червоного Хреста, він підписує письмову згоду щодо надання інформації про стан свого здоров’я співробітникам НУО (ТЧХУ). Згідно отриманої згоди, старша медична сестра диспансерного відділення телефоном викликає медсестру (волонтера) Червоного Хреста того району міста Кривий Ріг, де мешкає хворий. Згідно заявки медсестра (волонтер) Червоного Хреста отримує:

  • інформацію про хворого, який виявив бажання лікуватись;
  • особливості хворого;
  • ПТП;
  • ксерокопію форми ТБ-01.

У ході «передачі» хворого медсестрі (волонтеру) Червоного Хреста, їх знайомлять. В ході знайомства, незважаючи на те, що у патронажної сестри є контактні телефони хворого та адреса його помешкання, вони домовляються щодо місця першої зустрічі та обмінюються контактними телефонами.

Щомісяця медсестра (волонтер) Червоного Хреста звітує старшій медсестрі диспансерного відділення про контрольоване лікування за минулий місяць, переносить дані про хід лікування з ксерокопії ТБ-01 до оригіналу, надає інформацію про особливості пацієнта, отримує інформацію про терміни моніторингу лікування, а також отримує ПТП, з урахуванням залишків, якщо такі були. 

Контроль за лікуванням проводиться щоденно, крім вихідних (неділя) та святкових днів. Якщо протягом місяця хворий жодного разу не перервав лікування, то він, з метою підвищення прихильності до лікування, отримує продовольчий пакет. Ця соціальна підтримкам надається за рахунок коштів ТЧХУ. 

 

САНІТАРНО-ОСВІТНЯ РОБОТА

Окрім традиційної співпраці зі ЗМІ та прес-службою УОЗ, впроваджуються нові форми санітарно-освітньої роботи.

Міська адміністрація, протитуберкульозний диспансер, центр здоров'я та Агентство США з міжнародного розвитку (USAID) до Всесвітнього дня боротьби з туберкульозом в березні 2014 року запустили унікальну соціальну рекламу на криворізькому тролейбусі, який курсує найдовшою міською магістраллю Європи (маршрут №23 ст.Рокувата – пл.Визволення). Реклама нагадує криворіжцям про симптоми туберкульозу і те, що цю хворобу можна успішно вилікувати, якщо звернутися по медичну допомогу вчасно.

Під час першого виїзду тролейбуса студенти Криворізького медичного коледжу розповсюдили інформаційні буклети з нагадуванням про симптоми ТБ.

В зв’язку з тим, що до диспансерних відділень тубдиспансеру направляються на консультації хворі не тільки на ТБ, але і з підозрою на нього, було прийнято рішення про встановлення телемоніторів, на яких постійно транслюється відеоролики щодо:

  • профілактики ТБ, ВІЛ-інфекції/СНІДу, шкідливих навичок, які можуть призвести до ТБ та ВІЛ,
  • як лікувати ТБ, що буде, якщо його не лікувати, основні симптоми захворювання,
  • принципи підвищення прихильності до лікування, в особливості контрольованого, та ін.

Низка відеороликів  та плакати щодо симптомів ТБ для СНІД центру та кабінетів Довіри була надана проектом USAID «Посилення контролю за туберкульозом в Україні».

 

ПРОПОЗИЦІЇ ЩОДО НОВИХ МОДЕЛЕЙ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АМБУЛАТОРНОМУ ЕТАПІ

 

Зіткнувшись зі зниженням прихильності до лікування і, як результат цього, зріст показника перерваного лікування та рецидивів, не зважаючи на те, що хворі скеровуються на подовження лікування у ДОТ-кабінети АЗП-СМ, диспансерні відділення тубзакладу, до медсестер (волонтерів) ТЧХУ та волонтерів НУО, було розпочато пошук нових моделей лікування хворих на ТБ (з мінімальними фінансовими витратами) в амбулаторних умовах.

Водночас, проаналізувавши роботу ліжок цілодобового перебування у тубдиспансері та виходячи із стандартів надання медичної допомоги хворим на ТБ (в основному, стаціонарне лікування показано тільки хворим на ТБ з бактеріовиділенням та хворим, які перебувають у важкому стані), було розпочато підготовку щодо перепрофілювання ліжок цілодобового перебування у ліжка денного перебування. Крім хворих, які отримують лікування в денному стаціонарі, є ще ряд хворих, які потребують лікування вдома. За підтримки проекту USAID «Посилення контролю за туберкульозом в Україні» було прийнято сумісне рішення щодо вивчення досвіду організації та роботи «стаціонару на дому» на прикладі Томської області Російської Федерації. Агентством з міжнародного розвитку США було представлено літературу, відеоматеріали та надано контактні дані представників фтизіатричної служби м.Томськ, які приймали участь у відкритті, налагоджуванні роботи та працюють у «стаціонарі на дому».

Враховуючи протяжність Кривого Рогу, «стаціонар на дому» в місті потребує обов’язкового забезпечення автотранспортом. Наразі при Коордраді створена робоча група, що вивчає можливість запровадження у Кривому Розі аналогічного Томському проекту під назвою «Сателіт».

У зв’язку з тим, що відсутня нормативна база в законодавстві України щодо «стаціонару на дому», адміністрацією закладу прийняте рішення провести реорганізацію з перепрофілювання 70 ліжок з цілодобовим перебуванням на ліжка денного перебування. Вакантні ставки, які з’являться після перепрофілювання, можна буде використати для введення у штат закладу патронажних медсестер, які будуть задіяні у проекті «Сателіт». Спочатку проект буде охоплювати населення одного адміністративного району міста – Тернівський.

Представники НУО виявили велику зацікавленість цим проектом та висловили бажання взяти в ньому участь. Вони почали розробляти механізм адаптованої моделі «Сателіт» для надання медичної допомоги хворим не тільки на ТБ, а і з ТБ/ВІЛ/СНІДом та ТБ/СІН. З метою запобігання дублювання діяльності щодо надання медичних послуг хворим на ТБ/ВІЛ, які перебувають на амбулаторному лікуванні, кожній НУО було запропоновано визначити цільову аудиторію для власної участі у проекті. Так, БФ «Громадське здоров’я» заявив про готовність взяти під опіку ТБ/СІН/СНН/ЖКС/ЧСЧ, ЛЖВ – ТБ/ВІЛ/СНІД, Центр соціальних служб Криворізького міськвиконкому – хворих на ТБ, що мають тимчасові соціальні проблеми. 

 

ПЕРЕШКОДИ ЩОДО ПОКРАЩЕННЯ ВЗАЄМОДІЇ МІЖ ФТИЗІАТРИЧНОЮ СЛУЖБОЮ МІСТА КРИВИЙ РІГ З ЗАКЛАДАМИ ПЕРВИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ, СНІД-ЦЕНТРОМ ТА НУО

 

Чинне законодавство України, згідно якого функціонують заклади ОЗ всіх форм власності:

  • регламентує фінансування на ліжко-день;
  • не дозволяє перепрофільовувати фінансування стаціонарних ліжок з цілодобовим перебуванням на амбулаторну модель «стаціонар на дому»;
  • не має нормативної бази (штатний розклад, оснащення, навантаження на персонал) для функціонування «стаціонару на дому».

У ході розгляду та впровадження амбулаторної моделі лікування хворих на ТБ фтизіатрична служба Кривого Рогу отримала згоду від керівників промислових підприємств міста брати участь у цьому розділі програми. При впровадженні амбулаторного лікування на підприємствах міста хворий міг би отримувати ліки у медпрацівників медичної частини цього підприємства. Але в зв’язку з тим, що у своїй більшості підприємства не є державними (різні форми приватної власності) механізм передачі ПТП наразі залишається не вирішений.

Відсутність роз’яснення до Закону України «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ», ускладнює та робить незрозумілим де та як може відбуватися передача інформації (про наявність у хворих на ТБ ВІЛ-інфекції, отримання ними АРТ, результати СD 4 та вірусного навантаження) між медичними спеціалістами (фтизіатри, інфекціоністи та сімейні лікарі). Зважаючи на те, що ці інфекції часто йдуть поруч, вкрай необхідно вирішити на національному рівні це питання.

 

НАСТУПНІ КРОКИ

Для покращення взаємодії між фтизіатричними закладами та закладами ПМСД, СНІД центром та НУО необхідно:

  • розробити на національному рівні наказу, який дозволить здійснювати фінансування фтизіатричної галузі в розрахунку не на ліжко-день, а на пацієнта і надані медичні послуги. При цьому фінансування залишити на такому ж рівні, яке є на сьогоднішній день. За умови раціонального використання, цих коштів буде достатньо;

  • переглянути або зробити роз’яснення до Закону України «Про протидію поширенню хвороб, зумовлених вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), та правовий і соціальний захист людей, які живуть з ВІЛ», з урахуванням можливості обміну інформацією між медичними спеціалістами (фтизіатри, інфекціоністи та сімейні лікарі), з конкретизацією, де та як відбуватиметься передача такої інформації з суворим дотриманням вимог конфіденційності;

  • розробити механізм передачі ПТП у медичні частини підприємств різних форм власності (гірничозбагачувальних комбінатів, шахт, металургійних комбінатів та ін.);

  • розробити механізм передачі ПТП волонтерам НУО;

  • розробити нормативну та етичну базу щодо застосування паліативної терапії хворим на туберкульоз у випадку відсутності протитуберкульозних препаратів II ряду;

  • оновити наказ МОЗ України № 684 від 18.08.2010 «Про затвердження Стандарту інфекційного контролю за туберкульозом в лікувально-профілактичних закладах, місцях довгострокового перебування людей та проживання хворих на туберкульоз», який наразі не відповідає міжнародним рекомендаціям;

  • запровадити на сайтах з ЗПТ та ВААРТ контрольований прийом ПТП, узгодив законодавчо. 

висновок

Моделі ведення випадку ТБ на амбулаторному етапі, що були впроваджені у Кривому Розі за технічної підтримки проекту USAID, є прикладом застосування на регіональному рівні сучасних міжнародних рекомендацій.

Наразі уже успішно функціонує модель амбулаторного лікування пацієнтів з ТБ на рівні первинної медико-санітарної допомоги. Налагоджена взаємодія між фтизіатричними закладами та СНІД центром. Розроблена і починає впроваджуватись модель «стаціонар на дому» («Сателіт»).

Запропоновані діючі моделі супроводу пацієнтів з ТБ та ТБ/ВІЛ не потребували додаткових фінансових затрат з місцевого та обласного бюджетів. Втім, з метою підвищити прихильність хворих до лікування, місцева влада прийняла рішення про виділення коштів на придбання мотиваційних соціальних пакетів.

Для реалізації моделі амбулаторного лікування «Сателіт» необхідно здійснити перерозподіл фінансових потоків всередині фтизіатричної служби та заручитись підтримкою з боку соціальних служб і НУО.  Ця модель дасть можливість зменшити кількість пацієнтів, які переривають лікування.

Напрацювання Кривого Рогу можуть бути рекомендовані для впровадження амбулаторного лікування пацієнтів з ТБ у інших регіонах.

Слід звернути увагу, що задля подальшого вдосконалення описаної моделі необхідно:

  • розробити місцевий наказ, що окреслюватиме співпрацю між протитуберкульозною службою, СНІД центром та первинною ланкою надання медичної допомоги. Необхідно створити алгоритми руху/маршрути пацієнтів / ведення випадку ко-інфекції ТБ/ВІЛ;

  • більшу увагу приділяти профілактиці ТБ серед ЛЖВ;

  • визначити певний час та місце (наприклад, один ранок на тиждень в районній поліклініці),  де пацієнти з підозрою на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ могли би швидко та безкоштовно пройти обстеження на туберкульоз. У пошуку  людей, заохоченні звернень до лікаря та супроводі пацієнтів можуть допомогти НУО, у разі потреби;

  • забезпечити тісну співпрацю з закладами вищого рівня медичної допомоги з метою забезпечення отримання ПТІ та профілактики котримоксазолом поряд з місцем проживання ЛЖВ на другому та на первинному рівнях медичної допомоги. Моніторинг цієї діяльності повинні проводити  обласний СНІД центр та обласний протитуберкульозний заклад;

  • забезпечити доступ до швидких тестів на ВІЛ пацієнтам з симптомами туберкульозу у закладах ПМСД: логістика, резервний запас тестів, навчання медичного персоналу.

ДОДАТКИ

Додаток №1наказ Управління охорони здоров’я м.Кривий Ріг від 29.03.2012 №53  «Про створення кабінетів контрольованого лікування хворих на туберкульоз на амбулаторному етапі при ЦПМСД міста».

Додаток №2загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики закладами первинної медико-санітарної допомоги.

Додаток №3уніфікована форма «Направлення на консультацію в тубдиспансер».

Додаток №4схема надання інформації до УОЗ міста щодо кількості направлених на консультацію з АЗП-СМ та про консультованих у тубдиспансері (форма №028/о), кількості пролікованих хворих в стаціонарі та виписаних на амбулаторне лікування до АЗП-СМ (форма №027/о) в розрізі по кожному ЛПЗ, кількості переданих повідомлень про захворювання на ТБ в занедбаній стадії на первинну ланку (форма №089/о).

Додаток №5«Методичні підходи до розробки локальних медико-технологічних документів в закладах первинної медичної допомоги».

Додаток №6наказ Головного управління охорони здоров’я Дніпропетровської ОДА від 17.04.2007 № 187  «Про поширення програми ВООЗ з впровадження в Дніпропетровській області адаптованої ДОТС-стратегії».

Додаток №7наказ управління охорони здоров’я виконкому Криворізької міської ради № 70 від 25.04.2013 року «Про внесення змін до наказу управління охорони здоров’я виконкому міськради від 29.03.2012 № 53 «Про створення кабінетів контрольованого лікування хворих на туберкульоз на амбулаторному етапі при ЦПМСД міста».

Додаток №8наказ Департаменту охорони здоров’я Дніпропетровської ОДА від 25.01.2013 року №108/0/197-13 «Щодо обліку матеріальних цінностей, які надходять до області шляхом централізованого постачання».

Додаток №9наказ УОЗ виконкому Криворізької міської ради №28 від 14.07.2014 року «Про внесення змін до наказу управління охорони здоров’я виконкому міськради від 25.04.2013 №70 «Про створення контрольованого лікування хворих на туберкульоз на амбулаторному етапі при центрах первинної медико-санітарної допомоги міста».

Додаток №10форма заявки на отримання і передачу ПТП до ДОТ-кабінетів закладів ПМД, поданих з диспансерних відділень №1 та №2 за підписом матеріально відповідальних осіб (старших медичних сестер відділень).

Додаток №11«Направлення для продовження лікування в підтримуючий фазі в ДОТ-кабінет».

Додаток №12Угода про спільну діяльність між обласною організацією Товариства Червоного Хреста України та обласним комунальним закладом «Криворізьким протитуберкульозним диспансером №2» з медико-соціального супроводу та формування прихильності до лікування ТБ від 2012, 2013 та 2014 року.

Додаток №13«Вимоги до взяття хворого на медико-соціальну підтримку Товариства Червоного Хреста України».

Додаток №14«Заходи щодо виконання «Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2012-2016 роках», затвердженої Законом України від 16.10.2012 року №5451 – VI в рамках  міської міжгалузевої комплексної програми «Здоров’я нації» на 2013-2016 роки по місту Кривий Ріг».

Додаток №15Досвід амбулаторного лікування туберкульозу в м.Томськ (матеріали міжнародного тренінгу для медсестер, м.Томськ, 2014р.). Додатково, радимо переглянути Результати лікування пацієнтів у рамках програми "Супутник", Посібник з впровадження програми "Супутник" та відео про програму.

Додаток №16 - Модель амбулаторного лікування у м.Кривий Ріг. Презентація головного лікаря КЗ “Криворізький протитуберкульозний диспансер №2” ДОР”, Дмитра Севенка 

Додаток №17Взаємозвязок між ОКУ «Криворізький Центр профілактики і боротьби зі СНІДом» та КУ «Криворізький протитуберкульозний диспансер №2» ДОР. Презентація головного лікаря Криворізького СНІД-центру, Геннадія Кругленка