Туберкульоз шкіри. Огляд статті

TB-HIV dobble-trouble

Пропонуємо до вашої уваги огляд статті «Туберкульоз шкіри», опублікованої у The Journal of Clinical Aesthet Dermatology у жовтні 2009р. Із повним текстом статті (англійською мовою) можна ознайомитись на сайті Національної медичної бібліотеки Національного інституту здоров'я США: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2923933/

Туберкульоз шкіри

Туберкульоз шкіри зустрічається у наш час досить рідко (1-2% серед всіх випадків туберкульозу). Як і інші форми позалегеневого туберкульозу, шкірна локалізація частіше реєструється на тлі ВІЛ. Клінічні форми туберкульозу шкіри класифікуються не лише за клінічними проявами, але й за шляхами проникнення інфекції у шкіру, наявністю мікроорганізмів усередині уражень, стану імунної реактивності. За шляхом попадання виділяють:

  • Екзогенне зараження (туберкульозний шанкр, бородавчастий туберкульоз шкіри);
  • Поширення на шкіру процесу з внутрішніх органів (скрофулодерма);
  • Автоінокуляції мікобактерій при попаданні мокротиння, сечі, калу (туберкульоз природних отворів);
  • Ураження шкіри внаслідок гематогенного поширення  інфекції (туберкульозний вовчак, гострий міліарний туберкульоз шкіри, метастатичні туберкульозні абсцеси).

До окремої категорії відносять туберкулід, який пов’язують із реакцією гіперчутливісті до мікобактеріальних антигенів, а не безпосередньо з інфекцією.

Шкірні ураження можуть містити або не містити мікобактерії. До бацилярних форм належать: первинний туберкульоз шкіри, скрофулодерма, туберкульоз природних отворів, гострий міліарний туберкульоз шкіри, метастатичні туберкульозні абсцеси. У цих випадках можливе виявлення мікобактерій у біопсійному матеріалі. При бородавчастому туберкульозі та туберкульозному вовчаку, бактеріологічна діагностика зазвичай неможлива.

Такі форми туберкульозу, як туберкульоз природних отворів, метастатичний туберкульозний абсцес, та міліарний туберкульоз шкіри, зумовлені слабким імунним захистом, і, відповідно, частіше зустрічаються у ВІЛ-позитивних хворих. При цих формах туберкульозу шкіри туберкулінова шкірна проба часто негативна. Навпаки, із потужною імунною відповіддю пов’язані бородавчастий туберкульоз, туберкульозний вовчак  і туберкулід.

Туберкульозне ураження шкіри, що пов’язане із контактним шляхом зараження, реєструється виключно рідко. Цей шлях проникнення мікобактерій призводить до первинного туберкульозу шкіри (туберкульозний шанкр) та бородавчастого туберкульозу.

Туберкульозний шанкр  виникає за умови потрапляння у шкіру досить великої кількості МБТ, частіше після мікротравм, у осіб, які неінфіковані туберкульозом. Частіше реєструється у дітей. Після інкубаційного періоду, що триває протягом 2-4 тижнів, у місці проникнення M.Tuberculosis розвивається коричнево-червона папула щільної консистенції, без ознак гострого запалення. Папула швидко розпадається з утворенням поверхневої безболісної виразки, розміром до 1-1,5 см в діаметрі. Краї виразки, як правило, м’які, підриті. Через 3-8 тижнів від моменту виникнення виразки виникає реґіонарний лімфаденіт.

При гістологічному дослідженні вогнищ ураження спочатку виявляється гостре неспецифічне запалення, схильне до утворення абсцесів. Через 2-3 тижні, коли розвивається специфічна алергія, утворюється типова туберкульозна гранульома. Туберкульозний шанкр загоюється самостійно через 4-12 днів; до цього часу туберкулінові реакції стають позитивними.

Бородавчатий туберкульоз (див. фото: http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/tb3.jpg і http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/warty-tb.jpg) зазвичай реєструється при контактному зараженні осіб, які вже мають сильний протитуберкульозний імунітет. Зараження часто виявляється у спеціалістів, які обробляють шкіру тварин, зоотехніків, патологоанатомів, лаборантів, ветеринарів.

Перші прояви хвороби нагадують велику бородавку. Сам вузлик представлений туберкульозною грануляційною тканиною і оточений перифокальним запальним інфільтратом. Поступово збільшуючись, він перетворюється на бляшкоподібне утворення з характерними ознаками: у центральній частині вогнища виражений гіперкератоз; сіруваті бородавчасті розростання, розділені між собою борозенками і тріщинами, з яких виділяється гній; навколо них – інфільтрат темно-червоного кольору і бузковий вінець гіперемії. У ряді випадків вогнища представлені великими пухлиноподібними бородавчастими утвореннями, різко відмежованими від здорової шкіри. Розширення вогнища по периферії відбувається повільно. Одночасно, в центральній частині може відбуватися атрофія шкіри. Зазвичай присутня регіонарна лімфаденопатія. Ураження може існувати роками, хоча можливе і спонтанне вилікування. Гістологічне дослідження виявляє типову туберкульозну гранульому із клітинами Пирогова-Лангханса, але без казеозу. Мікобактерії туберкульозу зазвичай не виділяються.

Коліквативний туберкульоз (скрофулодерма) (фото: http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/scrofuloderma.jpg) спостерігається переважно у дітей та підлітків, що страждають на туберкульоз підшкірних лімфатичних вузлів. Захворювання є результатом прямого поширення інфекції з глибинних вогнищ (лімфатичні вузли, рідше кістки та суглоби) на шкіру та підшкірну клітковину.

Характеризується появою в підшкірній жировій клітковині одного або декількох щільних, чітко обмежених вузлів, завбільшки з велику горошину або лісовий горіх. Поступово збільшуючись, вузли можуть досягати величини курячого яйця, з’єднуються з поверхневими шарами шкіри, що мають ціанотично-червоні колір. 

Надалі вузли розм’якшуються і перетворюються на холодні абсцеси, що розкриваються одним або декількома отворами, з яких виділяється рідкий, крихтоподібний гній з частками некротичної тканини. Збільшення перфораційного отвору веде до утворення виразок з тонкими, м’якими, ціанотичними звисаючими краями і нерівним дном із млявими жовтуватими грануляціями, що кровоточать. У мазках з виділень язв можна виявити мікобактерії. Гістологічне дослідження виявляє туберкульозну гранульому, оточену ділянками некрозу.

Перебіг процесу хронічний з тенденцією до спонтанного виліковування. Після загоєння виразок залишаються рубці у вигляді «мостиків».

Туберкульоз природних отворів (міліарно-виразковий туберкульоз шкіри) розвивається у хворих із тяжким пригніченням CD4, зокрема на тлі ВІЛ, при тяжкому перебігу туберкульозу легенів, нирок та травного тракту. M.Tuberculosis потрапляють на шкіру і слизові оболонки з мокротинням, сечею, калом і іншими виділеннями, тому вогнища ураження розташовуються в зоні природних отворів: рота, ніздрів, вульви, заднього проходу.

Первинним морфологічним елементом є округлий червоно-жовтий горбик, який швидко покривається виразками. Виразки різко болісні, неглибокі, мають округлі або нерівні «штамповані» контури із запальним вінцем по периферії. Дно виразок жовтувате, мляво гранулюється, покрите дрібними вузликами – «зернами Трела» (казеозно перероджені горбики). Розташовані близько один до одного виразки мають між собою фістульні ходи, які відкриваються норицевими отворами. При введенні зонду в норицю створюється враження порожнечі – «симптом дупла». В мазках з виділень язв можна виявити мікобактерії.

Поява виразкових уражень навкруги природних отворів, зазвичай є несприятливою прогностичною ознакою перебігу туберкульозу внутрішніх органів.

Міліарний туберкульоз шкіри (фото: http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/miliary-tb.jpg) є шкірним проявом міліарного (генералізованого) туберкульозу. Навіть серед ВІЛ-позитивних, хворі на міліарний туберкульоз зустрічаються рідко. Шкірні ураження мають вигляд дрібних, червоно-фіолетових папул або пустул із геморагіями та умбілікаціями. Якщо відбувається зворотній розвиток, утворюються атрофічні, втягнуті рубці, оточені «німбом» гіперпігментації. В біопсійних зразках знаходять численні мікроабсцеси і мікобактерії; типова туберкульозна гранульома може не виявлятися, зокрема на тлі низького рівня CD4. Прогноз зазвичай несприятливий і зумовлений генералізацією процесу.

Метастатичний туберкульозний абсцес (туберкульозна гумма) (фото: http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/tb-gumma.jpg)  виникає на тлі тяжкої імунодепресії. Може розвитися унаслідок реактивації старих вогнищ. На будь-який частині тіла виникають поодинокі або множинні м’які флуктуючі вузли, які з часом прориваються назовні, якщо не були своєчасно дреновані. Біопсійне дослідження виявляє масивний некроз і велику кількість мікобактерій.

Туберкульозний вовчак (lupus vulgaris) (фото: http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/tb1.jpg; http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/lupus-vulgaris.jpg) вважається найбільш поширеною формою туберкульозу шкіри. Ураження є результатом лімфо- та гематогенного поширення інфекції із внутрішніх органів до шкіри. У представників європеоїдної раси локалізується переважно на шкірі обличчя і шиї. У жителів тропіків та субтропіків частіше вражає нижні кінцівки та сідниці. Первинним елементом вовчака є горбик (люпома) – напівкруглої форми, буро-рожевого кольору, м’якої консистенції, безболісний при пальпації. Люпома складається з множинних мікроскопічних горбиків 2-5 мм. Консистенція залозиста, тістувата. При натисненні на люпому предметним склом (діаскопія) спостерігається феномен «яблучного желе». При натисканні, гудзиковий зонд легко проникає в тканину люпоми, утворюючи вдавлення (симптом Поспєлова, феномен зонда). Горбики розташовуються поверхнево, схильні до злиття з утворенням поверхневого вовчакоподібного інфільтрату буро-рожевого кольору, що у ряді випадків покривається виразками, – так звана плоска форма. Туберкульозні горбики піддаються фіброзу. Люпоми схильні до периферичного збільшення, злиття, утворення поверхневих інфільтратів. Інфільтрати рубцюються з формуванням деформуючих рубців. Гістологічне дослідження виявляє типову туберкульозну гранульому. Мікобактерії у матеріалі не виявляються, або виявляються у невеликій кількості.

Специфічною формою туберкульозом шкіри є туберкуліди (фото: http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/tuberculide1.jpg ). Ще триває дискусія щодо зв’язку між туберкулідами та туберкульозом. Під туберкулідами розуміють генералізовані шкірні висипання у пацієнтів з середнім або високим імунітетом до туберкульозу. Стан пацієнтів зазвичай задовільний, при цьому у них:

  • позитивна туберкулінова шкірна проба;
  • туберкульозне ураження (зазвичай неактивне) внутрішніх органів або лімфовузлів;
  • негативний результат мікроскопічного та культурального дослідження мазка на патогенні мікобактерії в уражених тканинах;
  • ураження шкіри, які загоюються в стані ремісії або в процесі лікування туберкульозу.

Виділяють три типи туберкулідів: папуло некротичний туберкульоз, індуративна еритема Базена, ліхеноїдна скрофулодерма.

Туберкуліди можна розділити на дві групи: істинні туберкуліди та факультативні туберкуліди. У виникненні першого типу туберкулідів M.Tuberculosis відіграє визначальну роль в етіології захворювання, при факультативних туберкулідах мікобактерії можуть бути одним із збудників захворювання. Раніше вважалося, що всі ці стани є наслідком гіперчутливості до наявності антигенів мікобактерій у носія з раніше набутим імунітетом до туберкульозу; однак, сьогодні є розуміння, що туберкульоз не є виключною причиною більшості випадків захворювання. Папулонекротичний туберкульоз та міліарна скрофулодерма вважаються за істинні туберкуліди, а індуративна еритема Базена – за факультативний туберкулід. Незалежно від того, які патофізіологічні механізми спричинюють захворювання, було погоджено, що папулонекротичний туберкульоз та ліхеноїдна скрофулодерма представляють собою істинні реакції гіперчутливості, а не результат місцевого інфікування туберкульозом шкіри. В основі такого твердження лежить наступне спостереження: ці ураження не дають позитивний результат мазка або культурального дослідження, хоча ДНК мікобактерій може бути виявлено у біоптатах. Більше того, усі туберкуліди супроводжують грануломатозним запаленням та деякими ступенями некрозу та васкуліту. Це вказує на те, що такі ураження були спричинені вивільненням мікобактеріальних антигенів у місці супутньої інфекції або інфекції в анамнезі.

При папуло-некротичному туберкульозі шкіри (фото: http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/papulonecrotic-tb2.jpg) висипання розташовуються розсіяно на гомілках, стегнах, сідницях, розгинальних поверхнях верхніх кінцівок, переважно в області суглобів. Дрібні, безболісні, червонуватого кольору з синюшним відтінком папули мають щільну консистенцію. Їх колір змінюється по мірі регресу. Спочатку горбики мають колір нормальної шкіри або рожевий, потім набувають застійно-синюшного відтінку, по периферії є зона гіперпігментації. В центрі горбиків виникає некроз (жовтувато-біла ділянка, псевдопустула), який може сформувати невелику досить глибоку круглу виразку, покриту буро-коричневою кіркою. Після загоєння елементу залишається «штампований» рубчик, який нагадує рубець після вітряної віспи, але менших розмірів.

Ліхеноїдна скрофулодерма (лишай золотушних) є висипкою з численних маленьких безболісних твердих перифолікулярних папул, схожих на лишай, розташованих групами, або бляшок, які найчастіше уражають дітей або молодих людей. Висипання прогресує та зникає через декілька тижнів або місяців, не залишаючи рубців. Дослідження біоптату шкіри з гістологічним аналізом виявляє поверхневі, перифолікулярні епітеліоїдні гранульоми, що розміщуються довкола волосяних фолікулів та потових залоз без ознак некрозу. Зазвичай мікобактерії у біоптаті не виявляються, хоча шкірна туберкулінова проба часто є вираженою.

Індуративна еритема Базена (фото: http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/s/eryth-induratum.jpg; http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/bazin2.jpg, http://dermnetnz.org/common/image.php?path=/bacterial/img/bazin4.jpg) – це туберкульоз-асоційований паннікуліт, що проявляється численними болісними рецидивуючими вузловими потовщеннями, вкритими виразками, що частіше уражають нижні кінцівки у жінок. Пацієнти з захворюваннями судин в анамнезі можуть бути більш схильні до появи уражень внаслідок переохолодження. Ураження є хронічними; вони повільно загоюються або не загоюються взагалі; залишають атрофічні гіперпігментовані рубці. Діагноз виставляється при виявленні у гістологічному дослідженні трьох з наступних чотирьох елементів: 1) септичний паннікуліт; 2) некроз жирової тканини; 3) васкуліт маленьких або великих судин; та 4) гранульоми. Мікобактерії у зразках виявляються рідко. Приблизно у 10% випадків тест ампліфікації нуклеїнових кислот на M.Tuberculosis може бути позитивним. Є припущення, що M. bovis та M. marinum також можуть викликати індуративну еритему Базена. Розглядаються також інші (немікобактеріальні) причини захворювання.