Керівництво ВООЗ із лікування латентного туберкульозу

Latent TB

Під час 45-ї Всесвітньої конференції зі здоров’я легень (Барселона, 28 жовтня-1 листопада 2014 р.) Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) оголосила про публікацію першого Керівництва з лікування латентного туберкульозу.

Що таке латентний туберкульоз?

Латентний туберкульоз визначається як стан постійної імунної відповіді на стимуляцію антигенами Mycobacterium tuberculosis, без ознак клінічного прояву активного туберкульозу. Наявність латентного туберкульозу свідчить про те, що людина була заражена бактеріями туберкульозу (ТБ), але не має симптомів туберкульозу і не здатна заразити інших.

Підраховано, що близько 30% населення земної кулі має латентну форму туберкульозу – у Європейському регіоні цей показник складає близько 14%, у Південно-Східній Азії – до 46%. Точних даних про поширення латентного туберкульозу в Україні не існує, хоча прийнято вважати, що близько 90% українців інфіковані туберкульозом.

У людей із наявністю латентної туберкульозної інфекції упродовж життя існує 5% -10% ризик розвитку захворювання на туберкульоз. Однак цей ризик є значно вищим у осіб із ослабленою імунною системою, наприклад, у людей, які живуть з ВІЛ. Наявні в даний час схеми профілактичного лікування можуть запобігти розвитку захворювання на туберкульоз із ефективність 60% – 90%.

"Профілактика туберкульозу та менеджмент латентної форми туберкульозу є одним із ключових елементів нової стратегії ВООЗ «END-ТB» і здійснюватиметься в першу чергу в усіх країнах з низькою захворюваністю", говорить д-р Маріо Равільоне, директор Глобальної протитуберкульозної програми ВООЗ.

Нове Керівництво побудоване на принципах охорони громадського здоров¢я і надає засновані на доказах рекомендації стосовно виявлення, лікування і ведення латентного туберкульозу серед осіб із високим ризиком розвитку активного захворювання. "Нове керівництво відповідає на вимогу ряду держав-членів до ВООЗ щодо публікації чітких настанов і надає рамкові рекомендації для створення національних керівництв з менеджменту латентного туберкульозу", сказав д-р Haileyesus Getahun, координатор ВООЗ з питань ТБ/ВІЛ та залучення громад. "Керівні принципи в першу чергу націлені на країни з високим доходом або країни з доходом вище середнього, з оціночним показником захворюваності на туберкульоз менше 100 випадків на 100 000 населення. Саме цим країнам, впровадження викладених у Керівництві рекомендацій принесе найбільше користі, зважаючи на поточну епідеміологічну ситуацію і наявні ресурси». Цим критеріям на даний час відповідають 113 країн.

 

КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Правильний відбір на діагностику

ВООЗ рекомендує систематичне тестування та лікування латентного туберкульозу у людей, які живуть з ВІЛ, дорослих і дітей з числа контактів хворих на туберкульоз легень, і пацієнтів з такими клінічними проявами, як:

  • хворі, які розпочинають лікування за допомогою фактору некрозу пухлин
  • хворі на гемодіалізі
  • хворі, які готуються до трансплантації.

(Сильна рекомендація. Якість доказів від високої до помірної)

Крім того, слід розглянути можливість проводити систематичне тестування та лікування латентного туберкульозу серед ув'язнених, працівників охорони здоров'я, мігрантів з країн з високим тягарем туберкульозу, бездомних і споживачів  наркотиків. (Умовна рекомендація. Якість доказів від низької до дуже низької)

Систематичне лікування і тестування не потрібні у таких категорій, якщо особи не належать до перших двох груп:

  • хворі на цукровий діабет
  • особи, які зловживають алкоголем
  • курці тютюну
  • особи із низькою масою тіла

(Умовна рекомендація: Дуже низька якість доказів)

Перед проведенням діагностики латентного туберкульозу людину слід обов’язково розпитати на предмет наявності симптомів активного туберкульозу. Можна зробити рентгенограму грудної клітки, якщо метою є також виявлення можливої активної форми ТБ. Особам із симптомами ТБ або будь-якими відхиленнями на рентгенограмі необхідно провести додаткове обстеження для виявлення активної форми ТБ та інших захворювань. (Наполеглива рекомендація, низька якість фактичних даних.)

Стандарти діагностики і лікування

Для діагностики латентного туберкульозу Керівництво  рекомендує проводити туберкулінову пробу (TST) або тест вивільнення гама-інтерферону (IGRA) в країнах з високим і вищим за середній рівнем доходів (Наполеглива рекомендація, низька якість фактичних даних).

Відповідно до існуючих рекомендацій ВООЗ, Керівництво підтверджує, що IGRA не повинен замінювати туберкулінову пробу в малозабезпечених країнах та країнах із середнім рівнем доходу. (Наполеглива рекомендація, дуже низька якість фактичних даних.)

ВООЗ рекомендує чотири варіанти лікування латентного туберкульозу:

  • ізоніазид щодня протягом 6 або 9 місяців
  • комбінація рифапентину і ізоніазиду раз на тиждень протягом 12 тижнів
  • рифампіцин і ізоніазид щодня протягом 3-4 місяців
  • виключно рифампіцин щодня протягом 3-4 місяців.

Виділення ресурсів і підхід з точки зору охорони громадського здоров¢я

Крім того, група, яка працювала над розробкою Керівництва, пропонує під час впровадження рекомендацій Керівництва звернути увагу на такі ключові питання:

  • проведення регулярного клінічного моніторингу пацієнтів, які проходять лікування латентної форми ТБ, в ході щомісячних відвідувань медичних установ;
  • створення національних систем моніторингу лікарської стійкості туберкульозу в ході реалізації національних програм ведення пацієнтів з латентною формою ТБ;
  • ретельне клінічне спостереження і строгий контроль розвитку активної форми ТБ серед осіб, які контактували з хворими на туберкульоз з множинною лікарською стійкістю (МР-ТБ) бажана упродовж  мінімум двох років з моменту закінчення профілактичного лікування. Практикуючі лікарі можуть розглядати можливість призначення індивідуально підібраних схем лікування на основі профілю лікарської чутливості індексних випадків, особливо для дітей віком до 5 років, які контактували із хворими на МР-ТБ і для яких з достатньою впевненістю можна говорити про те, що користь від лікування перевищить завдану шкоду;
  • впровадження у рамках національних програм по боротьбі з туберкульозом системи гнучких заходів і стимулів у відповідь на конкретні потреби груп ризику, а також з урахуванням місцевих реалій і потреб для забезпечення належного початку лікування, дотримання режиму лікування і проходження повного курсу лікування латентного туберкульозу;
  • документування інформації про пацієнтів, які вже пройшли лікування, за допомогою дієвої системи регулярного моніторингу та оцінки;
  • розробка сприятливої політики та програмних умов, включаючи загальне охоплення медичним обслуговуванням, розробку національних і місцевих програм та стандартних робочих процедур, а також розподіл виділених ресурсів.

Ознайомитись із публікацією (російською мовою) можна тут або на сайті ВООЗ: ​http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/136471/5/9789244548905_rus.pdf?ua=1&ua=1

англійською: http://www.who.int/tb/publications/ltbi_document_page/en/