Туберкульоз ротової порожнини: систематичний огляд

oral cavity

Ми продовжуємо цикл публікацій, присвячених особливостям позалегеневих туберкульозних уражень, частота яких невпинно зростає на тлі ВІЛ інфекції. Сьогодні представляємо вашій увазі короткі тези систематичного огляду випадків туберкульозного ураження ротової порожнини, опублікованого у 2010 році. 

Вважається, що доля туберкульозу ротової порожнини складає 0,1-5% від загальної захворюваності на туберкульоз, про що свідчать огляди, опубліковані до 1950 року. Сьогодні, прояви туберкульозу у порожнині рота з’являються знову, разом з іншими забутими видами туберкульозу позалегеневої локалізації, як наслідок дії багатьох факторів, серед яких поява синдрому набутого імунодефіциту (СНІД). Виявлено, що туберкульоз ротової порожнини є причиною 1,33% опортуністичних інфекцій, асоційованих з вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). Ці дані базуються на когорті з 1345 пацієнтів. На жаль, поширеність туберкульозного ураження ротової порожнини у імунокомпетентних хворих детально не досліджувалася.

Тому метою цього огляду є оцінка проявів та симптомів туберкульозу ротової порожнини у хворих без ознак імунодефіциту, задокументованих в літературі англійською мовою.

Дослідниками проведено  пошук клінічних досліджень, звітів про випадки та серії випадків з задокументованою наявністю, морфологією та лікуванням інфекції M. tuberculosis у ротовій порожнині в базі даних PubMed та Scopus (1950-листопад 2009).

Дослідження вважалося придатним до включення в огляд, якщо в ньому згадувалося про оральні прояви туберкульозу у імунокомпетентного пацієнта та воно містило дані про обстеження, подальше лікування та результат.  До включення вважалися придатними дослідження випадків та серії випадків. Пацієнти з імуносупресією, що викликана ВІЛ, онкологічними захворюваннями, діабетом або медикаментозною терапією, не включалися в дослідження. Однак, включалися дослідження, в яких згадувалося про одночасну наявність туберкульозного ураження та раку ротової порожнини в одній локалізації. Також в дослідження не включалися звіти, опубліковані у вигляді тез для конференцій або не англійською мовою.

В результаті пошуку літератури було знайдено 379 звітів про випадки, 201 з яких були не англійською мовою, 25 стосувалися уражень шиї та голови (які були виключені з даного огляду), а 10 – звіти про випадки туберкульозу ротової порожнини у пацієнтів з імунною супресією. Вісімнадцять статей були не доступні. Решта 125 статей склали основне тіло даного огляду. Результати складалися з 110 звітів про унікальні випадки, 13 досліджень серії випадків (2-7 пацієнтів) та два дослідження серії випадків з залученням більше 15 пацієнтів. Загалом, в аналіз були включені 145 пацієнтів з досліджень випадків та невеличких серій випадків; більш крупні серії випадків аналізувалися у порівнянні, але не зводилися в таблиці.

Середній вік пацієнтів з туберкульозом ротової порожнини становив 37,3 років, серед яких було 17% дітей (у віці від 1 до 13 років) та 8% осіб віком від 60 до 83 років. Чоловіки становили 65% популяції дослідження. У 15%  були контакти з хворими на туберкульоз в сім’ї або на роботі, і лише у 6% хворих туберкульоз інших локалізацій вже було діагностовано. Цікаво, що в 27% зареєстрованих випадків туберкульозу мало місце надмірне вживання тютюну (паління або жування).

Найрідше ушкодження локалізовалися на твердому піднебінні; повідомлення про таку основну або первинну локалізацію ушкодження мають місце у 5% випадків. М’яке піднебіння як основна або перша виявлена локалізація ушкодження при туберкульозі ротової порожнини мало місце в 8% випадків. Локалізація інфекції на губах, слизовій оболонці щік та яснах згадувалася відповідно у  9%, 8% та 16% випадків Найбільш поширеною локалізацією уражень був язик (32,4%), на другому місці по поширеності – нижня щелепа (21,4%, Таблиця 1). В двох випадках мала місце основна або перша виявлена локалізація інфекції туберкульозу ротової порожнини на язичку поднебіння.

У дослідженнях найчастіше згадувався туберкульоз язика, тоді як, що цікаво, туберкульоз був виявлений у 0,8% захворювань  язика в регіонах, ендемічних для туберкульозу, у виборці з 1250 ЛОР-пацієнтів. Серед хворих переважали чоловіки, хоча серед тих, в кого були виявлені ураження ясен та нижньої щелепи, було дещо більше жінок, ніж в інших групах. Середній вік хворих із такою локалізацією уражень також відрізнявся (від 7 до 46 років у порівнянні з від 3-76 роками за інших локалізацій.

Таблиця 1

Клінічні, морфологічні та діагностичні особливості уражень ротової порожнини та результати лікування

Локалізація

Середній вік (років)

Стать

Основне ураження, %

Легенева ко-інфекція, %

Манту (+), %

Культура (+), %

КСБ (+), %

Вилікований, %

Тверде піднебіння

7/145

43.5

Ч=Ж

Виразкування (75)

50

80

67

67

100

М’яке піднебіння, 12/145

40

Ч=Ж

Виразкування (58)

25

86

33.3

30

75

Слизова щік,

12/145

42

Ч92%

Інфільтрація (58)

38

100

100

60

92

Губи,

13/145

44

Ч69%

Виразкування (85)

69

85

23

37.5

100

Ясна,

23/145

29*

Ч65%*

Виразкування (64)

54.5

70

50

60

84

Нижня щелепа,

31/145

25.5*

Ч53%

Інфільтрація (81)

56

79

63.2

37.5

78

Язик,

47/145

45

Ч81%

Виразкування (84)

55

76

70

70.4

97.5

Усі локалізації,

145/145

37

Ч65%

Виразкування (55)

54

74

59

52.3

83.5

Ч – чоловіки, Ж – жінки.

*Достовірна відмінність від середнього показника ± стандартне відхилення, для всіх локалізацій у ротовій порожнині.

Локалізація: кількість / загальна кількість пацієнтів, включених в дослідження.

 

Таблиця 2

Макроскопічні прояви випадків туберкульозу ротової порожнини (1950-2009)

Прояви ураження туберкульозом ротової порожнини

Відсоток випадків

Виразкування

55 (80/145)

Інфільтрація

24 (34/145)

Виділення (з утворенням нориці або без)

10(14/145)

Вузлики (бугорки)

8 (12/145)

Ураження постекстракційної зубної луночки

8 (11/145)

Гранульоматозні бляшки, нарости, ущільнення

5 (7/145)

Дифузний запальний процес

4 (5/145)

Конгломерати

2 (3/145)

Гранульоматозні бляшки, нарости, ущільнення

5 (7/145)

Дифузний запальний процес

4 (5/145)

Конгломерати

2 (3/145)

 

Морфологічні прояви туберкульозу ротової порожнини перелічені в Таблиці 2. Найчастіше мали місце виразки (55%), частіше поодинокі, ніж множинні, з індурованими, нечітко окресленими краями та твердим некротичним дном (58%) бо покриті сіруватою або жовтуватою кіркою (42%). Відсіви з’являлися нечасто (один пацієнт). Інфільтрації рідко поєднувалися з утворенням кірок, струпів або папул та появою тріщин (9%) та зазвичай (92%) характеризувалися безболісністю, локальним підвищенням температури, еластичністю та нерухомістю. Вузли розміром від 1 мм до кількох сантиметрів були виявлені у 8% пацієнтів. Дифузні ураження, що зустрічалися у 4% випадків, проявлялися в формі гранульом на яснах (два пацієнти), зливних ерозій (один пацієнт) або дифузних папул на слизовій оболонці рота, що поширювалися на одну зону ротової порожнини або. У двох пацієнтів була виявлена макрохейлія. Щелепний остеомієліт найчастіше проявлявся у вигляді інфільтрації з ознаками атипового оститу або захворювання навколозубних тканин з вертикальним руйнуванням кістки або деструктивним остеолізом; також описувалося  виділення крові, ексудату або гною (14/31 пацієнта) через синуси або зубні лунки. В одного пацієнта спостерігалося виділення кісткових спікул через ясна.

З 145 хворих на туберкульоз ротової порожнини п’ять пацієнтів не мали симптомів (в одного з них туберкульоз було виявлено випадково під час лікування зубів). З місцевих симптомів найчастіше зустрічалися біль та одинофагія (біль під час їжі), по 15% від усіх випадків, та супроводжувалися дисфонією (утрудненням мовлення, 2%). Серед інших симптомів були відчуття печіння, рефлюкс, надмірне слиновиділення, неприємний запах з рота та кровотеча в ротовій порожнині. Порушення рухів язика були виявлені у двох пацієнтів. Серед шкірних проявів були лускате висипання на голові та тулубі один випадок вузловатої еритеми, а також ураження шиї, зап’ястя та тіла. Симптоми з боку скелету згадувалися у поєднанні з іншими позалегеневими локалізація. Симптоми, які вимагали невідкладної допомоги, такі як порушення свідомості, прискорена втрата ваги,  важке кровохаркання або блювання, диспноє та різке погіршення стану, були наявні у 8/145 (5,5%) пацієнтів.

Симптоми, характерні для туберкульозу, значно допомагають клініцистам запідозрити та діагностувати захворювання. У 37% окремих випадків пацієнти страждали від (у наведеному порядку частоти) втрати ваги, анорексії, інтермітуючої лихоманки, продуктивного кашлю, загального нездужання, кахексії, нічних потінь або ознобу. В 13 пацієнтів (9% від загальної кількості) не було задокументованих свідчень про ураження легень, тоді як у трьох пацієнтів (2%) були ознаки, специфічні для туберкульозу легень, наряду з позалегеневою локалізацією інфекції. Збільшення реґіонарних та шийних лімфовузлів не було специфічним. При первинній інфекції ротової порожнини також відбувається ураження підщелепних лімфовузлів (11/24 пацієнтів), у 13/57 пацієнтів було уражено більше одного регіону лімфатичних вузлів (підщелепні та лімфовузли підборіддя).

При щелепному остеомієліті описувалися тризм та зменшення чутливості шкіри; в той час, як зовнішні травми, такі, як переломи або екстракції зубів мали місце до або після початку захворювання на туберкульоз у 29% хворих.

У 64% пацієнтів симптоми проявлялися протягом < 6 місяців (в середньому 6,2 місяців; від 1 дня до 5 років). Сорок три пацієнти з 145 раніше отримували лікування різними антибактеріальними та/або протигрибковими препаратами,  22 з 145 хворих отримували інші препарати, наприклад, кортикостероїди (5/144), антигістамінні препарати, анальгетики, місцеві анестетики або мультивітамінні препарати. У одного пацієнта спостерігалося дисемінація інфекції після використання кортикостероїдів. Усіх вищезазначених хворих було направлено на додаткове обстеження як таких у зв’язку із довго існуючими ураженням, або вони продовжували лікуватися раніше призначеними препаратами без змін.

Шкірна туберкулінова проба  виконувалася у 43% усіх випадків, з частотою позитивних результатів 76%. Лише 7% (10/145) хворих були раніше вакциновані вакциною БЦЖ. Серед лабораторних досліджень призначалися загальний аналіз крові, печінкові проби; швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) досліджена у 39% (57/145) хворих та була підвищена в усіх, окрім трьох, з середнім показником 59 мм/год. Обстеження на сифіліс виконувалося у 15/145 хворих,  на ВІЛ – у 43/145.

В усіх випадках, крім одного проводилася інцизійна або пункційна біопсія, результати дослідження біоптату були характерними для туберкульозної інфекції, з наявністю казеозу (74/145 хворих) або без нього, але з вираженими епітеліоїдними структурами (гігантські клітини або клітини Лангханса) (34/145 хворих). У трьох хворих (3%) туберкульоз поєднувався із раком ротової порожнини: у одного були конгломерати на слизовій щоки та карцинома аденоїдної кисти, яка не загоювалася на фоні традиційної антибактеріальної терапії тривалістю 6 місяців; у двох був туберкульозний остеомієліт, що супроводжувався центральною мукоепідермоїдною карциномою щелепи. У 10/145 пацієнтів виконувалася біопсія тонкою голкою (40% позитивних результатів). У 9/145 хворих виконувалася додаткова біопсія лімфовузлів (звичайна або тонкою голкою) (100% позитивних результатів).

Рентгенологічними засобами дослідження було зафіксовано резорбцію кістки та/або остеоліз в нижній щелепі (22%), альвеолярному відростку нижньої щелепи (1%), у верхній щелепі (1%) та твердому піднебінні (< 1%). У 5/31 хворих були виявлені секвестри, реакція окістя  ‒ у 5/31 та ерозія коркової речовини ‒ у 8/31 хворих.

Первинні ураження ротової порожнини були виявлені у 42% хворих, а вторинна ТБ інфекція – у 58%. З цими даними контрастують дані двох крупних досліджень, в яких вторинний туберкульоз різко домінував і становив 93,3%  та 79,4%. Висока частота первинного туберкульозу у систематичному аналізі може бути викликана так званою похибкою публікацій, тобто тим, що рідкісні випадки на кшталт первинного ураження ротової порожнини, частіше оприлюднюються. Мікробіологічну ідентифікацію мікобактерій було проведено для 128 з 145 зразків тканин після біопсії. У 53% випадків, коли пряма мікроскопія виявила кислотостійкі бактерії  (КСБ), були ідентифіковані M.Tuberculosis. Проведені культуральні дослідження (59/145) виявили M.Tuberculosis 59%, та М.bovis у 3% випадків; у 38% випадків мікобактерії виявлені не були, хоча культура була негативною за позитивних результатів мікроскопії лише у чотирьох випадках. У літературі не знайдено описаних випадків виявлення M.avium-intracellulare у зразках з ротової порожнини  імунокомпетентних хворих. Тестування антимікробної чутливості було проведено лише для 15 з 145 зразків, в ході якої було документально підтверджено резистентність до етамбутолу у одному випадку. У випадках наявності легеневої інфекції, дослідження мокротиння проводилося у 73 з 145 хворих, результати були негативними за мазком та/або за культурою у 12 з 73 зразків.

Полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) проводилася для 15 з 145 хворих безпосередньо на зразках з тканини (слизової оболонки та кістки), біопсійному матеріалі у формаліні, або у парафінових блоках (14/15) або зразках змивів з глотки (1/15 ). Тестування ампліфікації нуклеїнових кислот було направлено на виявлення  інсерційної послідовністі 6110 (IS6110), специфічної для комплексу M.Tuberculosis або білок теплового шоку МБТ з молекулярною масою 65 kDa. Позитивний результат ПЛР був отриманий у 8 випадках,  5 з яких був підтверджений мазком або культурою. Один ПЛР-тест було проведено в якості самостійного дослідження і результат аналізу на МБТ виявився позитивним. Три результати аналізу ПЛР виявилися негативними у позитивних за культурою зразках кісткового матеріалу у випадку дисемінованого туберкульозу шкіри з ураженням м'якого піднебіння та губ. Два позитивні  результати аналізу ПЛР дозволили поставити остаточний діагноз наявності  мікобактерії туберкульозу, оскільки результати біопсії тканин не були переконливими.

Цей огляд висвітлює найбільш поширені та рідкісні прояви ТБ ротової порожнини, які макроскопічно виявляються на огляді у стоматолога або лікаря загальної практики під час звичайної консультації. Слід зазначити, що 94% пацієнтів не знали про захворювання на туберкульоз. Виразки,  що, як правило, мають чітко окреслену ділянку некрозу, вкриту нальотом з нерівними краями,  та є несприйнятливі до лікування антибіотиками (30%) або кортикостероїдами  (4%), мають бути негайно досліджені на туберкульоз. Важливо, щоб в такій ситуації стоматолог активно співпрацював з  інтерністами з метою формування чіткого та остаточного діагнозу, оскільки при найменшій підозрі на туберкульоз слід провести лабораторні дослідження, перевірити стан  імунної системи, зробити рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини та туберкулінові проби. Хибнонегативний результат туберкулінової проби було поставлено у  ~ 28% пацієнтів.

Стоматологам наполегливо рекомендується звертати увагу на присутність ознак, характерних для туберкульозу (наявні у 37% пацієнтів у даному огляді випадків) і проводити ретельний збір анамнезу пацієнта, щоб встановити імовірність попередніх контактів із хворими (дає позитивні результати у 15%). Варто аналізувати симптоми, що можуть бути пояснені двояко. Наприклад втрату ваги можна недооцінити, пов’язуючи із відмовою від їжі у зв’язку із болем у ротовій порожнині. Продуктивний кашель, біль у грудях, інтермітуюча  лихоманка є більш характерними ознаками активного туберкульозу.

Причинами низької концентрації  мікобактерій у порожнині рота є очищаюча дія слини, відносно незначна скупченість лімфоїдної тканини на поверхні язика і антагоністична активність умовно-патогенних мікроорганізмів у ротовій порожнині. Втім, залучення легень призводить до збільшення концентрації мікобактерій туберкульозу в порожнині рота, в той час як порушення цілісності слизової оболонки порожнини рота через  вживання тютюну, носіння травмуючих зубних протезів або погану гігієну порожнини рота призводить автоінокуляції (спутогенне зараження). За даними двох досліджень, вакцинація БЦЖ новонароджених могла спричинити остеомієліт порожнини рота (твердого піднебіння та нижньої щелепи).

Були зареєстровані  випадки нозокоміального інфікування туберкульозом ротової порожнини: є повідомлення про два випадки вторинного туберкульозу ротової порожнини у медичних працівників, які контактували з ВІЛ-позитивними хворими на туберкульоз, а також один випадок первинного  туберкульоз ротової порожнини, що стався серед 15 осіб, які заразилися туберкульозом від стоматолога. Очевидно, що пряме зараження може відбуватися під час маніпуляцій у стоматологічних кабінетах. Процедури, що проводяться у стоматологічних кабінетах, особливо видалення зубних відкладень за допомогою ультразвуку  та  маніпуляції з використанням турбінної бормашини можуть потенційно призвести до забруднення повітря бактеріями через аерозолі, а тому можуть сприяти зараженню туберкульозом.

Доведене порівняльно низьку чутливість традиційних методів для виявлення M.Tuberculosis в зразках з  порожнини рота (52% чутливості мазку і 58% чутливості культурального дослідження). Насправді найнижча чутливість мазка та культури  при дослідження зразків з губ та м'якого піднебіння. Методики ПЛР завдяки швидкості та високій чутливості можуть стати успішною альтернативою. Згідно даних одного дослідження, частота виявлення мікобактерій у зразках з ротової порожнини становила 2-17% за культурою та 89-100% методом ПЛР. Реєструвалися випадки невиявлення мікобактерії методом ПЛР у зразках, позитивних за культурою (3 з 15 досліджень).

Дослідження при підозрі на туберкульоз ротової порожнини мають обов’язково включати біопсію тканин, яка у 88% випадків виявляється специфічною. Гістологічне дослідження важливо у диференційній діагностиці туберкульозу і таких системних захворювань, як гранулематоз  Вегенера, саркоїдоз, хвороба Бехчета, хвороба Крона, синдром Мелькерсона-Розенталя і, звичайно, рак ротової порожнини. Окрім цього, діагнози, морфологічно пов'язані з орофаціальними синдромами, такі, як гранулематозний хейліт або хронічний афтозний стоматит, не слід вважати кінцевим діагнозом без проведення розгорнутих досліджень. У дослідження серії випадків 28 пацієнтів з макрохейлією, лише 46,4% мали гранулематозний хейліт, в той час як у значної частини хворих 21,4% було діагностовано туберкульоз губи.

Рентгенологічний контроль поширення інфекції у кісткову тканину має важливе значення. У одному масштабному дослідженні, туберкульозний остеомієліт голови і шиї було виявлено не лише в нижній щелепі, а й в шийному відділі хребта (67% всіх випадків). Ці знахідки свідчать про важливість виявлення й інших можливих локалізацій захворювання, окрім легень.

Лікарям та стоматологам наполегливо рекомендується включати туберкульоз у диференціальну діагностику уражень слизової оболонки ротової порожнини, якщо неспецифічне лікування таких уражень є неефективним, особливо за наявності системних симптомів, що вказують на туберкульоз. Необхідно проводити комплексне мікробіологічне дослідження, біопсію, а також рентгенологічні та лабораторні дослідження. Рання діагностика та своєчасне лікування у стоматологічних клініках та медичних установах є обов’язковими передумовами успішної боротьби з поширенням цієї смертельної хвороби.

Список літератури

  1. Thomas MV, Jarboe G, Frazer RQ. Infection control in the dental office. Dent Clin North Am 2008; 52: 609–628.
  2. Miziara ID. Tuberculosis affecting the oral cavity in Brazilian HIV-infected patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 179–182.
  3. Eng Hl, Lu SY, Yang CH, Chen WJ. Oral tuberculosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1996; 81: 415–420.
  4. Mignogna MD, Muzio LL, Favia G, Ruoppo E, Sammartino G, Zarrelli C, Bucci E. Oral tuberculosis: a clinical evaluation of 42 cases. Oral Dis 2000; 6: 25–30.
  5. Soni NK, Chatterji P, Nahata SK. Tuberculosis of the tongue. Indian J Tuberc 1981; 28: 20–25.
  6. Tovaru S, Costache M, Sardella A. Primary oral tuberculosis: a case series from Bucharest, Romania. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105: e41–e45.
  7. Rauch DM, Friedman E. Systemic tuberculosis initially seen as an oral ulceration: report of case. J Oral Surg 1978; 36: 387–389.
  8. Lloyd RE, Taylor A. Tuberculous granuloma of the palate. Br Dent J 1977; 142: 19–20.
  9. Karthikeyan BV, Pradeep AR, Sharma CGD. Primary tuberculous gingival enlargement: a rare entity. J Can Dent Assoc 2006; 72: 645–648.
  10. Sharma CGD, Pradeep AR, Karthikeyan BV. Primary tuberculosis clinically presenting as gingival enlargement: a case report. J Contemp Dent Pract 2006; 7: 108–114.
  11. Nachbar F, Classen V, Nachbar T, Meurer M, Schirren CG, Degitz K. Orificial tuberculosis: detection by polymerase chain reaction. Br J Dermatol 1996; 135: 106–109.
  12. Magina S, Lisboa C, Resende C, Azevedo F, Amado F, Cardoso V, Almeida F, Mesquita-Guimara˜ es J. Tuberculosis in a child presenting as asymptomatic oropharyngeal and laryngeal lesions. Pediatr Dermatol 2003; 20: 429–431.
  13. Kavala M, Sudogan S, Can B, Sarigul S. Granulomatous cheilitis resulting from a tuberculide. Int J Dermatol 2004; 43: 524–527.
  14. Rao TV, Satyanaryana CV, Sundareshwar B, Reddy CRRM. Unusual form of tuberculosis of lips. J Oral Surg 1977; 35: 595–596.
  15. Summers GJ, Maclennan WD. Tuberculous osteomyelitis of the mandible. Scott Med J 1957; 2: 325–327.
  16. Cawson RA. Tuberculosis of the mouth and throat with special reference to the incidence and management since the introduction of chemotherapy. Br J Dis Chest 1960; 54: 40–53.
  17. Beales PH. Tuberculoma of the tongue. J Laryngol Otol 1953; 67: 105–107.
  18. Sear AJ. Tuberculous lymph nodes and dental infection. Br J Oral Surg 1971; 9: 91–95.
  19. Fujimoto T, Morishima T, Ueda M. Probable BCG osteomyelitis of the hard palate: a case report. Int J Oral Maxillofac Surg 1996; 25: 145–146.

20.  Sachs SA, Eisenbud L. Tuberculous osteomyelitis of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1977; 44: 425–429.

  1. Rodrigues G, Carnelio S, Valliathan M. Primary isolated gingival tuberculosis. Braz J Infect Dis 2007; 11: 172–173.
  2. Jones RF. Tuberculosis of the palate-an unusual presentation. J Laryngol Otol 1960; 74: 174–177.
  3. Foster CF, Young WG. Tuberculous infection of a fractured mandible: report of case. J Oral Surg 1970; 28: 686–690.
  4. Taylor RG, Booth DF. Tuberculous osteomyelitis of the mandible. Report of a case. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1964; 18: 7–13.
  5. Bhatt AP, Jayakrishnan A. Tuberculous osteomyelitis of the mandible: a case report. Int J Paediatr Dent 2001; 11: 304–308.
  6. Dinkar AD, Prabhudessai V. Primary tuberculous osteomyelitis of the mandible: a case report. Dentomaxillofac Radiol 2008; 37: 415–420.
  7. Florio S, Ellis E, Frost DE. Persistent submandibular swelling after teeth extraction. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:390–397.
  8. Park TW, Ahn HK, You DS, Lee KH. Tuberculous osteomyelitis of the mandible: report of a case. Oral Radiol 1987; 3:183–185.
  9. Ratliff DP. Tuberculosis of the mandible. Br Dent J 1973; 135: 122–124.
  10. Wood RE, Housego T, Nortje CJ, Padayachee A. Tuberculous osteomyelitis in the mandible of a child. Pediatr Dent 1987; 9: 317–320.
  11. Ajay GN, Laxmikanth C, Prashanth SK. Tuberculous ulcer of tongue with oral complications of oral antituberculosis therapy. Indian J Dent Res 2006; 17: 87–90.

32.  Landa LE, Kathju S, Nepomuceno-Perez MC, Gordon C, Sotereanos GC. Tuberculous granuloma and adenoid cystic carcinoma presenting as a single buccal space mass. J Craniofac Surg 2002; 13: 533–537.

  1. Bishara J, Calderon S, Okon E, Shevach I, Maimon S, Pitlik S. Coexisting extrapulmonary tuberculosis and malignancy. Am J Med 1998; 105: 443–446.
  2. Gal G, Kaplan I, Calderon S, Carlson ER. Large perimandibular swelling. J Oral Maxillofac Surg 1997; 55: 1134–1143.
  3. Mizutari K, Matsunaga T, Masuda K, Fujii R, Fujii M. Oropharyngeal tuberculosis. Intern Med J 2008; 38: 449–450.
  4. Rivera H, Correa MF, Castillo S, Nikitakis NG. Primary oral tuberculosis: a report of a case diagnosed by polymerase chain reaction. Oral Dis 2003; 9: 46–48.
  5. Smolka W, Burger H, Iizuka T, Smolka K. Primary tuberculosis of the oral cavity in an elderly nonimmunosuppressed patient: case report and review of the literature. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134: 1107–1109.
  6. Karbach J, Thal SC, Weber A, Springer E, Eich A, Genitsariotis R, Al-Nawas B. Swelling of the buccal cheek: an unusual presentation of primary tuberculosis. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 2108–2111.
  7. Gupta PP, Fotedar S, Agarwal D, Sansanwal P. Primary tuberculous glossitis in an immunocompetent patient. Hong Kong Med J 2007; 13: 330–331.
  8. Imamura M, Kakihara T, Yamamoto K, Imai C, Tanaka A, Uchiyama M. Primary tuberculous osteomyelitis of the mandible. Pediatr Int 2004; 46: 736–739.
  9. Kilic¸ A, Gu¨ l U, Go¨nu¨ l M, Soylu S, Cakmak SK, Demiriz M. Orificial tuberculosis of the lip: a case report and review of the literature. Int J Dermatol 2009; 48: 178–180.
  10. Garber HT, Harrigan W. Tuberculous osteomyelitis of mandible with pathologic fracture. J Oral Surg 1978; 36: 144–146.
  11. Aktogu S, Eris FN, Dinc¸ ZA, Tibet G. Tuberculosis of the tongue secondary to pulmonary tuberculosis. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 287–288.
  12. Gupta HL, Chandana RS, Paiel C. Tuberculosis of the tongue. Indian J Tuberc 1975; 22: 163–164.
  13. Laws IM. Oral tuberculosis. Br Dent J 1973; 134: 146–148.
  14. Panzarelli A, Acosta M, Garrido L. Tuberculosis cutis orificialis. Int J Dermatol 1996; 35: 443–444.
  15. Pekarsky RL. Tuberculous osteomyelitis of the mandible. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1954; 7: 1188– 1192.
  16. Eguchi J, Ishihara K, Watanabe A, Fukumoto Y, Okuda K. PCR method is essential for detecting Mycobacterium tuberculosis in oral cavity samples. Oral Microbiol Immunol 2003; 18: 156–159.
  17. Pekiner FN, Erseven G, Borahan MO, Gu¨mru¨ B. Natural barrier in primary tuberculosis inoculation: oral mucous membrane. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 1418.
  18. Heney C, Baise T, Cohen MA. Tuberculosis of the mandible – a case report. Pediatr Infect Dis J 1988; 7: 74–76.
  19. Brown RS, Farquharson AA, Nasseri S. Bilateral bone loss of the maxilla. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003; 96: 6–11.
  20. Smith WHR, Davis D, Mason KD, Onions JP. Intra-oral and pulmonary tuberculosis following dental treatment. Lancet 1982; 1: 842–843.
  21. Belting CM, Haberfelde GC, Juhl LK. Spread of organisms from dental air rotor. J Am Dent Assoc 1964; 68: 648–651.
  22. Handa S, Saraswat A, Radotra BD, Kumar B. Chronic macrocheilia: a clinico-pathological study of 28 patients. Clin Exp Dermatol 2003; 28: 245–250.

55.  Prasad KC, Mouli N, Agarwal S. Osteomyelitis in the head and neck. Acta Otolaryngol 2007; 127: 194–205.